Napięciowy ból głowy (Tension-Type Headache, TTH) jest najczęściej występującym typem pierwotnego bólu głowy, dotykającym znaczną część populacji i stanowiącym poważne wyzwanie kliniczne. Charakteryzuje się obustronnym, ściskającym lub uciskającym bólem o łagodnym do umiarkowanego nasileniu, który nie jest potęgowany przez rutynową aktywność fizyczną. Chociaż jego etiologia jest wieloczynnikowa, rosnąca liczba dowodów naukowych wskazuje na kluczową rolę dysfunkcji układu mięśniowo-szkieletowego, szczególnie w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa i struktur mięśniowo-powięziowych.
Współczesna fizjoterapia oferuje zaawansowane, oparte na dowodach (EBP) metody leczenia TTH, wykraczające poza farmakoterapię. Interwencje te koncentrują się na przyczynach obwodowych, takich jak dysfunkcje stawowe, wzmożone napięcie mięśniowe oraz obecność mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (MTrPs). W niniejszym artykule dokonujemy przeglądu trzech kluczowych metod terapeutycznych: terapii manualnej, suchego igłowania oraz fibrolizy mięśniowo-powięziowej.
Zrozumienie skuteczności fizjoterapii wymaga analizy patofizjologii TTH, zwłaszcza jego postaci przewlekłej (Chronic Tension-Type Headache, CTTH). Kluczową rolę odgrywają tu dwa mechanizmy:
Sensytyzacja Obwodowa: Przewlekłe przeciążenie i dysfunkcja tkanek miękkich (mięśni, powięzi) w regionie karku i głowy prowadzi do aktywacji nocyceptorów. Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe, szczególnie w mięśniach podpotylicznych, mięśniu czworobocznym (górna część) oraz mięśniach skroniowych, generują ból rzutowany, który pacjenci identyfikują jako ból głowy.
Sensytyzacja Ośrodkowa: Stały napływ bodźców nocyceptywnych z obwodu (np. z MTrPs lub dysfunkcyjnych stawów C1-C3) prowadzi do neuroplastycznych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Dochodzi do obniżenia progu bólu i wzmocnienia jego percepcji. Jak wskazują badania, m.in. te opublikowane w The Journal of Headache and Pain, u pacjentów z CTTH obserwuje się dysfunkcję zstępujących szlaków hamowania bólu.
Fizjoterapia celuje w przerwanie tego błędnego koła poprzez normalizację napięcia obwodowego i modulację procesów bólowych na poziomie rdzeniowym i ponadrdzeniowym.
Terapia manualna (MT) jest fundamentem postępowania fizjoterapeutycznego w TTH. Obejmuje ona szereg precyzyjnych technik pasywnych, których celem jest przywrócenie prawidłowej biomechaniki i funkcji neurologicznej.
Dysfunkcje segmentalne w górnym odcinku szyjnym (C0-C3) są silnie skorelowane z występowaniem TTH.
Mobilizacje: Są to pasywne, rytmiczne ruchy o niskiej prędkości i zmiennej amplitudzie, stosowane w celu poprawy zakresu ruchu i zmniejszenia bólu.
Manipulacje (HVLA): Techniki te (High-Velocity, Low-Amplitude) polegają na szybkim impulsie o małej amplitudzie, często kończącym się słyszalną kawitacją.
Mechanizm działania: Efekty MT są dwojakie. Biomechanicznie, przywracają ślizg stawowy i zmniejszają sztywność. Kluczowe są jednak efekty neurofizjologiczne. Przeglądy systematyczne, w tym te publikowane w Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT), potwierdzają, że manipulacje i mobilizacje kręgosłupa szyjnego aktywują mechanizmy zstępującego hamowania bólu i modulują aktywność współczulnego układu nerwowego, prowadząc do natychmiastowego podwyższenia progu bólu.
Terapia manualna obejmuje również bezpośrednią pracę na tkankach miękkich:
Techniki energizacji mięśni (MET): Wykorzystują aktywne napięcie pacjenta do rozluźnienia nadmiernie napiętych mięśni.
Kompresja ischemiczna: Celowany, statyczny ucisk na aktywne punkty spustowe w celu ich dezaktywacji.
Techniki tkanek miękkich i rozluźnianie mięśniowo-powięziowe: Mają na celu redukcję ogólnego napięcia, poprawę perfuzji tkankowej i zmniejszenie sztywności.
Suche igłowanie (DN) jest techniką minimalnie inwazyjną, polegającą na precyzyjnym wprowadzeniu cienkiej, sterylnej igły (podobnej do akupunkturowej) bezpośrednio w mięśniowo-powięziowy punkt spustowy (MTrP). Należy podkreślić, że DN opiera się na zachodnich zasadach neuroanatomii i fizjologii, a nie na zasadach Tradycyjnej Medycyny Chińskiej.
W kontekście TTH, celem są MTrPs w mięśniach takich jak m. czworoboczny (górna część), m. podpotyliczne, m. skroniowy czy m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
Mechanizm działania:
Wprowadzenie igły w MTrP wywołuje lokalną odpowiedź drżeniową (Local Twitch Response, LTR). Jest to bezwarunkowy odruch rdzeniowy, który prowadzi do:
Natychmiastowej zmiany w środowisku biochemicznym punktu spustowego (m.in. redukcji stężenia substancji P i CGRP – peptydów związanych z bólem).
Rozluźnienia napiętych włókien mięśniowych.
Poprawy lokalnego mikrokrążenia i natlenowania tkanek.
Badania kliniczne.
Opublikowana w 2021 roku w renomowanym czasopiśmie Physical Therapy Dry Needling for the Treatment of Tension-Type, Cervicogenic, or Migraine Headaches: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pourahmadi, M., et al. metaanaliza wykazała, że suche igłowanie zapewnia statystycznie istotną poprawę w zakresie niesprawności związanej z bólem głowy
A randomized trial of trigger point dry needling versus sham needling for chronic tension-type headache (Fernández-de-las-Peñas, C., et al., Medicine (Baltimore), 2019). Wysokiej jakości, podwójnie ślepe, randomizowane badanie kontrolowane (RCT) obejmujące 168 pacjentów z przewlekłym TTH (Chronic TTH). Grupa otrzymująca prawdziwe suche igłowanie wykazała statystycznie istotną i klinicznie znaczącą poprawę we wszystkich głównych parametrach w porównaniu z grupą placebo. Obejmowało to: zmniejszenie intensywności bólu głowy, zmniejszenie częstotliwości bólów głowy, skrócenie czasu trwania epizodów bólowych, poprawę jakości życia (mierzoną kwestionariuszem SF-36).
Fibroliza Mięśniowo-Powięziowa, znana również jako technika haczykowania (Diacutaneous Fibrolysis), to instrumentalna metoda terapii manualnej. Wykorzystuje specjalnie ukształtowane, zakrzywione narzędzia (haczyki) ze stali nierdzewnej lub twardego tworzywa sztucznego, umożliwiające fizjoterapeucie precyzyjny dostęp do głębokich struktur powięziowych.
Cel terapii: Głównym celem fibrolizy jest leczenie zrostów i zwłóknień w obrębie tkanki łącznej (powięzi), które mogą powstawać w wyniku przewlekłych stanów zapalnych, mikrourazów lub przeciążeń posturalnych.
Zastosowanie w TTH:
W przypadku napięciowych bólów głowy, technika ta jest stosowana w obszarach o dużej gęstości powięzi i częstych restrykcjach, takich jak:
Przegrody międzymięśniowe w rejonie karku.
Okolice kresy karkowej i wyrostków sutkowatych (przyczepy mięśni).
Powięź piersiowo-lędźwiowa w jej górnej części, łącząca się z m. czworobocznym.
Mechanizm działania:
Haczyk pozwala na precyzyjne odseparowanie ślizgających się względem siebie warstw powięzi, rozbicie zrostów i uwolnienie uwięzionych struktur naczyniowo-nerwowych. Prowadzi to do poprawy elastyczności tkanki, przywrócenia prawidłowego ślizgu międzypowięziowego oraz normalizacji aferentnej sygnalizacji do OUN. Choć badania nad skutecznością fibrolizy specyficznie w TTH są mniej liczne niż w przypadku MT czy DN, jej zastosowanie jest mocno ugruntowane w leczeniu zespołów bólowych powięziowych, które stanowią komponent TTH.
Należy podkreślić, że żadna z powyższych metod nie powinna być stosowana w izolacji. Najwyższą skuteczność kliniczną osiąga się poprzez zintegrowane podejście, które łączy terapię pasywną z aktywnym udziałem pacjenta.
Wytyczne kliniczne, m.in. Amerykańskiego Towarzystwa Fizjoterapii (APTA), rekomendują, aby interwencje manualne i instrumentalne były zawsze połączone z:
Terapią Edukacyjną: Zrozumienie przez pacjenta natury bólu (szczególnie różnicy między bólem a uszkodzeniem) i roli czynników psychospołecznych.
Treningiem Terapeutycznym: Ćwiczenia wzmacniające głębokie zginacze szyi, ćwiczenia kontroli motorycznej oraz trening posturalny.
Zarządzaniem Ergonomią: Modyfikacje w miejscu pracy i podczas codziennych aktywności w celu redukcji obciążeń statycznych.
Terapia manualna, suche igłowanie i fibroliza to potężne narzędzia w rękach wykwalifikowanego fizjoterapeuty. Umożliwiają one skuteczną desensytyzację tkanek, normalizację funkcji stawowej i mięśniowej, co w efekcie przerywa mechanizmy podtrzymujące napięciowy ból głowy.
Napięciowy ból głowy często ma swoje źródło w dysfunkcjach aparatu ruchu, szczególnie w odcinku szyjnym kręgosłupa oraz powiązanych z nim strukturach mięśniowo-powięziowych. Precyzyjna diagnostyka fizjoterapeutyczna pozwala zidentyfikować te dysfunkcje i zastosować celowane leczenie.
Zaawansowane techniki, takie jak terapia manualna (mobilizacje, manipulacje), suche igłowanie (celujące w MTrPs) oraz fibroliza mięśniowo-powięziowa (uwalniająca zrosty), stanowią, w świetle aktualnych badań naukowych, skuteczną i bezpieczną formę terapii. Prowadzą one nie tylko do redukcji objawów, ale także do leczenia pierwotnych przyczyn bólu.