"W większości przypadków dyskopatia może się wycofać bez operacji..."
Dyskopatia, znana również jako choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego, to schorzenie charakteryzujące się degradacją struktur krążka międzykręgowego. W zdrowym krążku jądro miażdżyste (NP) jest chronione przed działaniem układu odpornościowego przez bariery immunologiczne, takie jak pierścień włóknisty, płytka chrzęstna i więzadła 1. Jednakże, wraz z wiekiem i pod wpływem różnych czynników, takich jak urazy, przeciążenia czy predyspozycje genetyczne, dochodzi do zmian degeneracyjnych w krążku. Zmiany te obejmują m.in. zmniejszenie uwodnienia jądra miażdżystego, wzrost udziału kolagenu typu 1 w jądrze miażdżystego i wewnętrznej części pierścienia włóknistego, uszkodzenia kolagenu i materiału zewnątrzkomórkowego oraz wzrost ekspresji metaloproteinaz macierzy (MMP), apoptozę komórek i stan zapalny 2. W przebiegu dyskopatii dochodzi również do wzrostu unaczynienia krążka, co może ułatwiać inwazję komórek układu odpornościowego, w tym makrofagów 3.
Rola makrofagów w procesach naprawczych dyskopatii
Makrofagi to komórki fagocytujące, pochodzące z monocytów, które odgrywają kluczową rolę zarówno w inicjowaniu, jak i rozwiązywaniu stanu zapalnego 4. W odpowiedzi na uszkodzenie tkanek makrofagi migrują do miejsca urazu i różnicują się w różne fenotypy, w zależności od lokalnego środowiska. Tradycyjnie makrofagi dzieli się na klasycznie aktywowane (M1) i alternatywnie aktywowane (M2) 4. Makrofagi M1 wykazują silne działanie przeciwbakteryjne i przeciwnowotworowe, ale jednocześnie mogą nasilać stan zapalny i uszkadzać tkanki, utrudniając regenerację i gojenie ran. Z kolei makrofagi M2 (M2a, M2b, M2c, M2d) odgrywają rolę ochronną, hamując przewlekły stan zapalny, fagocytując resztki komórkowe i promując naprawę tkanek 5. Co istotne, makrofagi wykazują dużą plastyczność i dynamizm, a ich fenotyp może się zmieniać w zależności od sygnałów ze środowiska 4.
W przypadku dyskopatii makrofagi infiltrują uszkodzony krążek międzykręgowy i uczestniczą w złożonym procesie zapalnym. Badania na modelu mysim wykazały, że po uszkodzeniu krążka dochodzi do wzrostu liczby makrofagów, a ich populacja jest niejednorodna, obejmując zarówno fenotypy prozapalne (M1), jak i przeciwzapalne (M2) 4. Podobne obserwacje poczyniono w badaniach na próbkach pobranych od pacjentów z dyskopatią 5. Sugeruje to, że makrofagi odgrywają zróżnicowaną rolę w patogenezie dyskopatii, a ich fenotyp może wpływać na przebieg choroby i proces gojenia. Dodatkowo, makrofagi mogą również wpływać na przebudowę tkanek krążka międzykręgowego poprzez regulację ekspresji genów odpowiedzialnych za produkcję składników macierzy zewnątrzkomórkowej (ECM) 6.
Protruzja
W protruzji krążka międzykręgowego, czyli wypuklinie jądra miażdżystego poza pierścień włóknisty, makrofagi infiltrują uszkodzony krążek i uwalniają cytokiny prozapalne, takie jak IL-6, IL-8 i TNF-α, które mogą nasilać ból 7. Jednocześnie makrofagi mogą również odgrywać pozytywną rolę, indukując proces resorpcji, czyli wchłaniania, uszkodzonego materiału krążka, za pośrednictwem cytokin przeciwzapalnych, takich jak IL-4 i IL-10 7.
Ekstruzja
W ekstruzji krążka międzykręgowego, czyli przepuklinie jądra miażdżystego przez pierścień włóknisty, makrofagi odgrywają jeszcze bardziej aktywną rolę w procesie resorpcji. Badania wykazały, że stopień infiltracji makrofagów jest większy w przypadku ekstruzji niż w protruzji, co może prowadzić do szybszego zmniejszania się rozmiaru przepukliny 7. Wynika to prawdopodobnie z większej ekspozycji przepukliny na układ krążenia, co ułatwia makrofagom infiltrację uszkodzonego krążka 7.
Sekwestracja
W sekwestracji krążka międzykręgowego, czyli oderwaniu fragmentu jądra miażdżystego od reszty krążka 9, makrofagi również uczestniczą w procesie zapalnym i resorpcji 1. Jednakże, ze względu na brak ciągłości z macierzystym krążkiem, proces gojenia może być utrudniony.
Wpływ fizjoterapii na działanie makrofagów w dyskopatii
Fizjoterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu zachowawczym dyskopatii. Ćwiczenia i techniki manualne stosowane w fizjoterapii mogą wpływać na działanie makrofagów, modulując stan zapalny i promując procesy naprawcze.
Jednym z mechanizmów, poprzez które fizjoterapia może wspomagać działanie makrofagów, jest poprawa stabilności kręgosłupa. Ćwiczenia stabilizujące, wzmacniające mięśnie posturalne, zmniejszają obciążenie krążków międzykręgowych i ograniczają ryzyko dalszych uszkodzeń 10. To z kolei może prowadzić do zmniejszenia stanu zapalnego i ograniczenia infiltracji makrofagów o fenotypie M1, odpowiedzialnych za nasilenie procesów zapalnych.
Fizjoterapia może również wpływać na fenotyp makrofagów, promując ich polaryzację w kierunku M2. Badania wykazały, że ćwiczenia fizyczne mogą zwiększać ekspresję markerów makrofagów M2, co sprzyja gojeniu tkanek i hamowaniu przewlekłego stanu zapalnego 12. Należy pamiętać, że zaburzenia równowagi między makrofagami M1 i M2 mogą prowadzić do nasilenia stanu zapalnego i tzw. "efektu wodospadu zapalnego" 12. Fizjoterapia, poprzez modulację aktywności makrofagów, może przywracać tę równowagę i ograniczać negatywne skutki nadmiernego stanu zapalnego.
Ponadto, fizjoterapia może wspomagać działanie makrofagów poprzez poprawę ukrwienia tkanek. Techniki manualne, takie jak masaż, mobilizacje i manipulacje, zwiększają przepływ krwi w okolicy kręgosłupa, co ułatwia makrofagom migrację do miejsca uszkodzenia i usuwanie resztek komórkowych 13.
W praktyce fizjoterapeutycznej w leczeniu dyskopatii stosuje się różne rodzaje ćwiczeń, takie jak:
Ćwiczenia aerobowe (np. chodzenie, jazda na rowerze)
Ćwiczenia zgodne z preferencją kierunkową (metoda McKenziego)
Ćwiczenia elastyczności (np. joga, stretching)
Ćwiczenia proprioceptywne, koordynacyjne i równoważne (ćwiczenia z piłką lekarską, platformą równoważną)
Ćwiczenia wzmacniające
Ćwiczenia kontroli motorycznej 11
Czy dyskopatia może się wycofać bez operacji?
W większości przypadków dyskopatia może się wycofać bez operacji. Badania pokazują, że 9 na 10 osób z dyskopatią doświadcza poprawy stanu zdrowia w ciągu miesiąca dzięki leczeniu zachowawczemu, takiemu jak odpoczynek, leki przeciwbólowe dostępne bez recepty i fizjoterapia 19. Ból i objawy dyskopatii często ustępują samoistnie w ciągu 6 tygodni do 3 miesięcy 20.
Istnieje wiele czynników, które wpływają na proces gojenia, w tym stopień nasilenia przepukliny, ogólny stan zdrowia pacjenta i przestrzeganie zaleceń lekarza. Ważne jest, aby unikać czynności, które nasilają ból, dbać o prawidłową postawę ciała, regularnie ćwiczyć i stosować zdrową dietę 20. Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w leczeniu zachowawczym dyskopatii, pomagając wzmocnić mięśnie stabilizujące kręgosłup, poprawić elastyczność i zmniejszyć ból 22.
Należy jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektów lub gdy występują poważne objawy neurologiczne, takie jak utrata kontroli nad pęcherzem moczowym lub jelitami, może być konieczna operacja 19.
Korzyści z fizjoterapii w leczeniu dyskopatii
Badania kliniczne potwierdzają skuteczność fizjoterapii w leczeniu dyskopatii. W randomizowanym badaniu klinicznym z udziałem pacjentów po operacji dyskopatii wykazano, że fizjoterapia, w porównaniu z brakiem leczenia, prowadzi do znaczącej poprawy w zakresie bólu i funkcji kręgosłupa w krótkim okresie 14. Inne badania wykazały, że specyficzne ćwiczenia, takie jak mobilizacje kręgosłupa z ruchem nogi wg Mulligana, ćwiczenia stabilizujące kręgosłup lędźwiowy i trening stabilności rdzenia w podwieszeniu, są skuteczniejsze niż inne metody fizjoterapeutyczne w leczeniu dyskopatii 10. Co więcej, w badaniu klinicznym z udziałem 89 pacjentów po operacji i 320 pacjentów leczonych zachowawczo wykazano, że leczenie zachowawcze, w tym fizjoterapia, może być skuteczne nawet w przypadku dużych przepuklin krążka międzykręgowego, o ile nie występują objawy uszkodzenia nerwów lub zespół ogona końskiego 15.
Fizjoterapia może również przyczyniać się do zmniejszenia stanu zapalnego, poprawy jakości życia, zdrowia psychicznego i snu u pacjentów z dyskopatią 10. Co więcej, fizjoterapia może pomóc w odzyskaniu kontroli motorycznej, wzmocnieniu mięśni, poprawie elastyczności i równowagi, co przekłada się na większą stabilność kręgosłupa i zmniejszenie ryzyka nawrotu dolegliwości 11.
Ograniczenia obecnej wiedzy i dalsze kierunki badań
Pomimo rosnącej liczby badań nad rolą makrofagów w procesach naprawczych dyskopatii, nasza wiedza na ten temat jest nadal ograniczona. Wciąż nie do końca poznane są mechanizmy regulujące fenotyp makrofagów w uszkodzonym krążku międzykręgowym oraz wpływ różnych czynników, takich jak rodzaj dyskopatii, obecność zmian Modic, wiek pacjenta i styl życia, na aktywność makrofagów. Na przykład, nie jest jasne, w jaki sposób zmiany w strukturze makromolekularnej krążka międzykręgowego wpływają na funkcjonowanie makrofagów 2. Nadal potrzebne są badania nad tym, czy makrofagi odgrywają rolę przyczynową czy skutkową w procesie degeneracji krążka 1.
Wnioski
Makrofagi odgrywają kluczową rolę w procesach naprawczych dyskopatii, uczestnicząc w złożonym procesie zapalnym i resorpcji uszkodzonego materiału krążka. Fizjoterapia może wspomagać działanie makrofagów, modulując stan zapalny, promując polaryzację w kierunku fenotypu M2 i poprawiając ukrwienie tkanek. W leczeniu dyskopatii fizjoterapia oferuje wiele korzyści, takich jak zmniejszenie bólu, poprawa funkcji kręgosłupa, jakości życia i zdrowia psychicznego. Dalsze badania są niezbędne, aby lepiej poznać mechanizmy regulujące aktywność makrofagów w dyskopatii i opracować skuteczne strategie terapeutyczne, w tym fizjoterapeutyczne, które będą wspomagać proces gojenia. Ważnym kierunkiem badań jest również opracowanie metod fizjoterapeutycznych umożliwiających precyzyjne modulowanie fenotypu makrofagów w celu optymalizacji procesów naprawczych.
Autor, Terapeuta Certyfikowany MDT, jest absolwentem szkoleń z zakresy suchego igłowania organizowanych przez firmę ATMIS we współpracy z Katedrą Terapii Manualnej i Igłoterapii Suchej Uniwersytetu Juan Carlos w Madrycie.
Źródła
1. Immune exposure: how macrophages interact with the nucleus pulposus - Frontiers, https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2023.1155746/full
2. Non-Surgical Approaches to the Management of Lumbar Disc Herniation Associated with Radiculopathy: A Narrative Review - MDPI, https://www.mdpi.com/2077-0383/13/4/974
3. Macrophages and Intervertebral Disc Degeneration - PMC - PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9863885/
4. Polarization of Macrophages in Epidural Inflammation ... - Frontiers, https://www.frontiersin.org/journals/veterinary-science/articles/10.3389/fvets.2020.00032/full
5. Heterogeneous macrophages contribute to the pathology of disc herniation induced radiculopathy - PMC - PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8957503/
6. Association between the type of disc herniation and macrophage... - ResearchGate, https://www.researchgate.net/figure/Association-between-the-type-of-disc-herniation-and-macrophage-infiltration-at-baseline_fig3_337743279
7. Lumbar disc extrusions reduce faster than bulging discs due to an active role of macrophages in sciatica - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6942010/
8. Lumbar disc extrusions reduce faster than bulging discs due to an active role of macrophages in sciatica - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31802274/
9. Disc Protrusion - YouTube, https://www.youtube.com/watch?v=zEOlXmUeK7o
10. Clinical effects and biological mechanisms of exercise on lumbar disc herniation - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10824856/
11. Disc Herniation - Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Disc_Herniation
12. New Progress in Basic Research of Macrophages in the Pathogenesis and Treatment of Low Back Pain - Frontiers, https://www.frontiersin.org/journals/cell-and-developmental-biology/articles/10.3389/fcell.2022.866857/full
13. Physical Therapy for Treating Herniated Disc | VSI - Virginia Spine Institute, https://www.spinemd.com/resources/blog/treating-a-herniated-disc-with-physical-therapy/
14. Physiotherapy-based rehabilitation following disc herniation operation: results of a randomized clinical trial - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17762803/
15. Comprehensive Analysis of Treatment Approaches for Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11425427/
16. Tips From a Physiotherapist On Dealing With Herniated Discs - Newcastle Physiotherapy, https://newcastlephysiorehab.ca/tips-from-a-physiotherapy-on-dealing-with-herniated-discs/
17. Exploring macrophage differentiation and its relation to Modic changes in human herniated disc tissue - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9808448/
18. New Progress in Basic Research of Macrophages in the Pathogenesis and Treatment of Low Back Pain - PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9163565/
19. Herniated Disk (Bulging Disk): Symptoms & Treatment - Cleveland Clinic, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/12768-herniated-disk
20. Discovering Hope: Can a Herniated Disc Heal After 2 Years? - MoreGoodDays, https://www.moregooddays.com/post/can-a-herniated-disc-heal-after-2-years
21. How Long Does a Herniated Disc Take to Heal? - ADR Spine, https://www.adrspine.com/insights/how-long-does-a-herniated-disc-take-to-heal
22. Physical Therapy for Herniated Disc Pain | Mass General Brigham, https://www.massgeneralbrigham.org/en/about/newsroom/articles/herniated-disc-pain