Reakcja organizmu na manipulacje (zabiegi chiropraktyczne, "nastawianie") kręgosłupa - przegląd badań
Manipulacja kręgosłupa (Spinal Manipulation, SM), określana również mianem terapii manualnej kręgosłupa (Spinal Manipulative Therapy, SMT), stanowi interwencję leczniczą stosowaną przez przedstawicieli różnych zawodów medycznych, w tym fizjoterapeutów, chiropraktyków oraz osteopatów.1 Najczęściej definiuje się ją jako zlokalizowany lub globalnie aplikowany, pojedynczy, szybki i energiczny ruch bierny, charakteryzujący się małą amplitudą i dużą prędkością. Technika ta określana jest mianem "high-velocity, low-amplitude" (HVLA) thrust i wykonywana jest po starannym, specyficznym ułożeniu pacjenta.1 Należy ją odróżnić od mobilizacji kręgosłupa, która polega na wolniejszych, rytmicznych, powtarzalnych oscylacjach lub utrzymywanych pozycjach w fizjologicznym zakresie ruchu, wykonywanych bez dynamicznego pchnięcia (thrust).1 Manewrowi HVLA często, choć nie jest to regułą, towarzyszy słyszalny dźwięk, określany jako "kliknięcie", "trzask" lub fachowo kawitacja stawowa.5 W literaturze opisano ponad 100 różnych technik i systemów manipulacji kręgosłupa, co świadczy o dużej różnorodności w podejściach praktycznych.12
Chociaż technika HVLA jest centralnym elementem definicji manipulacji w wielu źródłach naukowych 1, niektóre opracowania zwracają uwagę, że "uniwersalnie akceptowana definicja SMT wydaje się nie istnieć".14 Ta obserwacja sugeruje istnienie pewnych niuansów interpretacyjnych lub różnic w rozumieniu i stosowaniu tej metody terapeutycznej. Co więcej, analizy praktyki klinicznej wskazują na znaczną zmienność w sposobie aplikacji SMT, zarówno pomiędzy poszczególnymi dyscyplinami medycznymi, jak i wewnątrz nich. Różnice te mogą dotyczyć wyboru celu terapeutycznego, siły i kierunku pchnięcia, a także regionu kręgosłupa poddawanego zabiegowi.2 Idąc dalej, niektóre przeglądy systematyczne sugerują, że specyficzne procedury aplikacyjne SMT, takie jak precyzyjne ukierunkowanie na konkretny segment kręgosłupa, rodzaj pchnięcia czy wybór regionu, mogą nie mieć decydującego wpływu na ostateczne wyniki leczenia bólu kręgosłupa.15 Wskazuje się nawet, że ogólne, mniej specyficzne podejście do manipulacji może być równie, a być może nawet bardziej, skuteczne. Ta pozorna sprzeczność – z jednej strony dążenie do standaryzacji definicji opartej na technice HVLA, z drugiej brak uniwersalnej zgody i duża zmienność praktyk, a także podważanie znaczenia specyficzności techniki – może wskazywać, że kluczowe mechanizmy działania manipulacji kręgosłupa są bardziej związane z ogólną stymulacją mechaniczną i wywołaną nią odpowiedzią neurofizjologiczną, niż z precyzyjnym "nastawianiem" konkretnych segmentów w ściśle określony sposób. Taka perspektywa podważa tradycyjne modele terapeutyczne opierające się na korekcji domniemanych "subluksacji" jako głównym celu zabiegu, kierując uwagę badaczy na bardziej złożone interakcje na poziomie tkankowym i systemowym.
Głównymi i najczęściej deklarowanymi celami terapeutycznymi manipulacji kręgosłupa są redukcja dolegliwości bólowych oraz poprawa funkcji u pacjentów cierpiących na różnorodne schorzenia układu mięśniowo-szkieletowego. Szczególne miejsce zajmuje tu ból dolnego odcinka kręgosłupa (low back pain, LBP), który jest jednym z najczęstszych wskazań do stosowania tej formy terapii.1 Manipulacje są również powszechnie stosowane w leczeniu bólu odcinka szyjnego kręgosłupa 6 oraz różnych typów bólów głowy, zwłaszcza tych o podłożu szyjnym.6
Poza bezpośrednim działaniem przeciwbólowym i poprawą ogólnej sprawności, do celów terapeutycznych manipulacji kręgosłupa zalicza się również przywrócenie lub zwiększenie zakresu ruchomości w stawach kręgosłupa, które mogły ulec ograniczeniu w wyniku procesów patologicznych lub dysfunkcji. Ponadto, terapeuci dążą do zmniejszenia ewentualnego stanu zapalnego w obrębie tkanek okołostawowych, poprawy przewodnictwa i funkcji nerwów obwodowych, relaksacji nadmiernie napiętych mięśni przykręgosłupowych oraz, w niektórych systemach terapeutycznych, korekcji wad postawy.12
Obserwuje się ewolucję w rozumieniu celów terapeutycznych manipulacji kręgosłupa. Tradycyjne podejścia, szczególnie w chiropraktyce, często koncentrowały się na aspekcie czysto biomechanicznym, takim jak "korekcja ustawienia kręgów" 16 czy "redukcja subluksacji" (domniemanego niewielkiego przemieszczenia kręgu wpływającego na funkcję nerwów).13 Jednakże, wraz z postępem badań naukowych, nowsze opracowania i przeglądy systematyczne coraz częściej podkreślają cele związane z modulacją percepcji bólu oraz poprawą funkcji samego układu nerwowego.3 Sugeruje to istotne przesunięcie akcentu w kierunku rozumienia neurofizjologicznych efektów tej formy terapii. Przykładowo, mówi się o "poprawie funkcji nerwów" 12, "stymulacji ośrodkowego układu nerwowego poprzez aktywację mechanoreceptorów" 3 czy "modulacji percepcji bólu".5 Co więcej, niektóre analizy wskazują na wyraźne odejście od paradygmatu czysto biomechanicznego na rzecz paradygmatu neurofizjologicznego w wyjaśnianiu mechanizmów terapeutycznych manipulacji kręgosłupa.21 Oznacza to, że cele terapeutyczne ewoluują wraz z rozwojem wiedzy naukowej. Chociaż poprawa biomechaniki kręgosłupa i funkcji stawów pozostaje ważnym aspektem, coraz większy nacisk kładzie się na zdolność manipulacji do wpływania na złożone procesy przetwarzania sygnałów w układzie nerwowym, co ma bezpośrednie przełożenie na odczuwanie bólu, napięcie mięśniowe i ogólną funkcję. To poszerza potencjalny zakres zastosowań klinicznych manipulacji i jednocześnie kieruje przyszłe badania na dogłębne poznanie jej mechanizmów neurobiologicznych.
Manipulacja kręgosłupa typu HVLA (high-velocity, low-amplitude) jest zabiegiem, którego istotą jest aplikacja specyficznych sił mechanicznych. Charakteryzuje się ona krótkim czasem trwania impulsu terapeutycznego, który według różnych źródeł wynosi zazwyczaj poniżej 150 milisekund.4 Bardziej szczegółowe dane wskazują na czas trwania impulsu w zakresie 200-420 ms dla manipulacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz 30-120 ms dla odcinka szyjnego.10 Amplituda ruchu podczas impulsu jest niewielka.
Siły stosowane podczas manipulacji są złożone i składają się z dwóch głównych komponentów: siły wstępnego napięcia tkanek (tzw. preload) oraz właściwej siły impulsu (tzw. thrust). Wartości tych sił są zróżnicowane i zależą od wielu czynników, takich jak zastosowana technika manipulacyjna, odcinek kręgosłupa poddawany zabiegowi, a także, co istotne, indywidualne cechy i preferencje terapeuty.22 Przykładowo, dla manipulacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa, siły wstępnego napięcia (preload) mogą mieścić się w zakresie od 20 do 180 Newtonów (N), podczas gdy siły szczytowe impulsu terapeutycznego mogą osiągać wartości od 220 do 550 N.10 W przypadku manipulacji odcinka szyjnego, ze względu na delikatniejszą budowę anatomiczną tego regionu, stosowane siły są odpowiednio mniejsze. Siła preload dla odcinka szyjnego zazwyczaj waha się od 0 do około 50 N, a siła impulsu od około 40 N do 120 N.10 Zrozumienie parametrów mechanicznych sił aplikowanych podczas manipulacji jest fundamentalne dla analizy ich wpływu na poszczególne tkanki i stawy kręgosłupa, a także dla modelowania odpowiedzi biologicznych organizmu na ten rodzaj interwencji. Znaczna zmienność w wartościach stosowanych sił, raportowana w literaturze, podkreśla jednocześnie trudności w standaryzacji badań naukowych nad skutecznością i mechanizmami działania manipulacji, jak również wskazuje na potencjalne różnice w efektach klinicznych w zależności od osoby wykonującej zabieg.
Podczas aplikacji manipulacji typu HVLA, staw kręgosłupa jest biernie poruszany poza jego normalny, fizjologiczny zakres ruchu. Istotne jest jednak, że ruch ten odbywa się bez przekraczania anatomicznych granic integralności struktur stawowych.4 Ten specyficzny zakres ruchu, wykraczający poza czynną i bierną ruchomość fizjologiczną, ale mieszczący się w granicach bezpieczeństwa anatomicznego, określany jest mianem przestrzeni parafizjologicznej.5
Charakterystycznym zjawiskiem, często towarzyszącym manipulacji HVLA, jest kawitacja stawowa. Objawia się ona słyszalnym dźwiękiem, opisywanym jako "trzask", "kliknięcie" lub "strzelenie" w stawie.5 Uważa się, że zjawisko to jest wynikiem gwałtownej zmiany ciśnienia wewnątrz stawu, prowadzącej do rozdzielenia powierzchni stawowych. W następstwie tego dochodzi do formowania się pęcherzyków gazu (głównie dwutlenku węgla) w płynie maziowym, a następnie ich gwałtownego zapadania się. Cały ten proces jest spójny z teorią tribonukleacji, która opisuje powstawanie pęcherzyków gazu w cieczy pod wpływem szybkiego obniżenia ciśnienia.5 Ruch w przestrzeni parafizjologicznej jest cechą unikalną dla technik manipulacyjnych i odróżnia je od łagodniejszych technik mobilizacyjnych. Zrozumienie mechanizmu kawitacji jest istotne z punktu widzenia biomechaniki zabiegu, chociaż jej bezpośrednie znaczenie kliniczne i terapeutyczne pozostaje przedmiotem dyskusji w środowisku naukowym.24
Kawitacja jest często postrzegana, zarówno przez pacjentów, jak i niektórych terapeutów, jako wskaźnik skutecznie przeprowadzonej manipulacji.5 Jednakże, wyniki badań naukowych coraz częściej poddają w wątpliwość bezpośredni związek pomiędzy wystąpieniem tego dźwięku a osiągnięciem lepszych wyników klinicznych.24 Niektóre analizy sugerują, że sam dźwięk kawitacji może mieć pewien wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, na przykład poprzez przedłużenie efektu relaksacyjnego mierzonego zmianami w aktywności fal mózgowych, ale nie jest on konieczny do wywołania zasadniczych zmian neurofizjologicznych związanych z manipulacją.25 Podkreśla się, że priorytetem terapeuty nie powinno być "dążenie do uzyskania kawitacji" za wszelką cenę, lecz skupienie się na osiągnięciu mierzalnych, pozytywnych zmian w stanie pacjenta po interwencji.24 Chociaż kawitacja jest charakterystycznym zjawiskiem biomechanicznym, będącym skutkiem ubocznym szybkiego rozdzielenia powierzchni stawowych, jej rola jako głównego czynnika terapeutycznego wydaje się wątpliwa. Bardziej prawdopodobne jest, że obserwowane efekty manipulacji kręgosłupa wynikają z całokształtu stymulacji mechanicznej i neurofizjologicznej wywołanej zabiegiem, a nie wyłącznie z samego "kliknięcia". Ta perspektywa ma istotne znaczenie dla edukacji zarówno pacjentów, jak i terapeutów, aby nie przeceniać znaczenia tego dźwięku jako wyznacznika skuteczności terapii.
Siły generowane podczas manipulacji HVLA prowadzą do odkształcenia nie tylko samego kręgosłupa, ale również otaczających go tkanek miękkich.23 Jednym z bezpośrednich efektów jest przejściowe, dynamiczne rozciągnięcie torebek stawowych stawów międzywyrostkowych.26 Uważa się, że manipulacja może wpływać na lokalne właściwości tkanek, takie jak lepkość płynu maziowego, a także prowadzić do zwiększenia miejscowego przepływu krwi oraz zmiany plastyczności (podatności na odkształcenie) tkanek okołostawowych.5
W literaturze pojawiają się również sugestie, że impuls manipulacyjny może wpływać na biomechanikę segmentarną kręgosłupa poprzez bardziej złożone mechanizmy. Należą do nich potencjalne uwalnianie uwięzionych w stawie fałdów błony maziowej (tzw. meniskoidów), rozrywanie drobnych zrostów w obrębie torebki stawowej lub tkanek okołostawowych, a także zmniejszanie ewentualnych zniekształceń lub naprężeń w obrębie krążka międzykręgowego.27 Należy jednak zaznaczyć, że bezpośredni wpływ manipulacji na zmiany mechaniczne i chemiczne zachodzące w otworze międzykręgowym, szczególnie w kontekście istniejącej przepukliny krążka międzykręgowego, nie jest jednoznacznie potwierdzony.28 Mimo to, obserwuje się, że pacjenci z rozpoznaną przepukliną dysku lędźwiowego często zgłaszają poprawę kliniczną po zastosowaniu terapii manualnej, w tym manipulacji.
Zmiany biomechaniczne zachodzące w tkankach okołostawowych, takie jak rozciąganie torebki stawowej 26 czy wpływ na meniskoidy 27, nie są jedynie pasywnymi zdarzeniami mechanicznymi. Tkanki te są niezwykle bogato unerwione przez różnego rodzaju mechanoreceptory, takie jak ciałka Ruffiniego, ciałka Paciniego, wolne zakończenia nerwowe, które są wrażliwe na rozciąganie, zmianę ciśnienia oraz wibracje. Aktywacja tych mechanoreceptorów, będąca bezpośrednim skutkiem sił manipulacyjnych, generuje intensywny napływ impulsów aferentnych (dośrodkowych) do ośrodkowego układu nerwowego.5 Te impulsy z kolei inicjują kaskadę złożonych reakcji neurofizjologicznych, w tym modulację percepcji bólu oraz aktywację odruchów mięśniowych, które zostaną szczegółowo omówione w kolejnych sekcjach raportu. Wskazuje to, że bezpośrednie efekty biomechaniczne na tkanki są nierozerwalnie związane z inicjacją odpowiedzi neurofizjologicznych. Nie są to zatem dwa oddzielne, niezależne zestawy reakcji, ale raczej kontinuum zdarzeń, gdzie zmiana mechaniczna stanowi bodziec dla układu nerwowego. Ta perspektywa podkreśla, dlaczego podejście czysto "mechaniczne" do wyjaśniania efektów manipulacji, np. koncepcja "nastawiania kręgów", jest niewystarczające do pełnego zrozumienia jej działania i obserwowanej poprawy klinicznej.
Manipulacja kręgosłupa wywiera istotny wpływ na układ nerwowo-mięśniowy, co znajduje odzwierciedlenie w zmianach aktywności elektrycznej mięśni (mierzonej za pomocą elektromiografii, EMG) oraz w modulacji odruchów rdzeniowych. Badania wskazują, że manipulacja wywołuje odruchowe odpowiedzi w mięśniach przykręgosłupowych oraz zmienia pobudliwość motoneuronów alfa w rogach przednich rdzenia kręgowego.10 Charakter tych zmian jest złożony; obserwuje się zarówno efekty pobudzające, jak i hamujące na aktywność mięśniową.10
Bezpośrednio po wykonaniu manipulacji, w badaniach EMG często rejestruje się przejściowy wzrost aktywności elektrycznej mięśni zlokalizowanych w okolicy poddanej zabiegowi. Latencja tej odpowiedzi odruchowej waha się zazwyczaj od 2 do 200 milisekund.10 Z drugiej strony, istnieją również doniesienia wskazujące, że w niektórych przypadkach manipulacja może prowadzić do zmniejszenia spoczynkowej aktywności EMG, co sugerowałoby efekt relaksacyjny na mięśnie.10
Badania wykorzystujące technikę odruchu H (odruchu Hoffmanna), która jest elektrofizjologiczną miarą pobudliwości łuku odruchowego na poziomie rdzenia kręgowego, dostarczają niejednoznacznych wyników. Niektóre prace sugerują, że manipulacja kręgosłupa prowadzi do zmniejszenia pobudliwości motoneuronów (obniżenie amplitudy odruchu H) zarówno u osób bezobjawowych, jak i u pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa.27 Jednakże, inne badania, jak te przeprowadzone przez Niazi i współpracowników 27, wykazały przeciwny efekt, czyli zwiększoną pobudliwość motoneuronalną po manipulacji. Te rozbieżności mogą wynikać z różnic metodologicznych, badanych populacji lub specyfiki zastosowanych technik manipulacyjnych. Dodatkowo, przeglądy literatury wskazują na ogólnie "mieszane" wyniki badań EMG dotyczących odpowiedzi na manipulację kręgosłupa.4
Złożoność i kontekstualność odpowiedzi EMG na manipulację kręgosłupa sugerują, że nie jest to prosty, jednokierunkowy proces prowadzący np. wyłącznie do relaksacji mięśni. Manipulacja stanowi silny bodziec mechaniczny, który aktywuje szerokie spektrum receptorów zlokalizowanych w stawach, mięśniach i więzadłach.10 Układ nerwowy reaguje na ten bodziec poprzez złożone szlaki odruchowe. Charakter tej odpowiedzi może być wysoce zindywidualizowany i zależeć od wielu czynników, takich jak stan wyjściowy tkanek (np. obecność bólu, spazmu mięśniowego, stanu zapalnego), rodzaj i lokalizacja zastosowanej techniki manipulacyjnej, a nawet indywidualne cechy neurofizjologiczne pacjenta. Przykładowo, początkowy, krótkotrwały wzrost aktywności EMG może być interpretowany jako odruch obronny lub reakcja na nagłe rozciągnięcie tkanek, po którym może nastąpić faza głębszej relaksacji lub normalizacji aktywności mięśniowej, o czym wspomina się w kontekście relaksacji mięśni przykręgosłupowych.27 Sprzeczne wyniki dotyczące odruchu H 27 mogą dodatkowo wynikać z subtelnych różnic w metodyce badawczej lub heterogeniczności badanych grup. Wskazuje to, że reakcja EMG na manipulację jest dynamicznym procesem, a nie prostym "włączeniem" lub "wyłączeniem" aktywności mięśniowej. Interpretacja zmian w zapisie EMG musi zatem uwzględniać szeroki kontekst kliniczny i metodologiczny. Sugeruje to, że manipulacja kręgosłupa może raczej modulować i dążyć do normalizacji patologicznie zmienionej aktywności mięśniowej, niż ją jednoznacznie hamować lub pobudzać we wszystkich przypadkach.
Jednym z często postulowanych i obserwowanych klinicznie mechanizmów działania manipulacji HVLA jest odruchowe zmniejszenie napięcia mięśni przykręgosłupowych.30 Ten efekt relaksacyjny może przyczyniać się do redukcji bólu i poprawy funkcji.
Co ciekawe, badania wskazują również na możliwość zwiększenia siły mięśniowej po zastosowaniu manipulacji kręgosłupa. Sugeruje się, że może to wynikać z procesów facylitacji (ułatwienia przewodnictwa) lub odhamowania (usunięcia patologicznego hamowania) na poziomie szlaków nerwowych kontrolujących funkcję mięśni.10 Choć ten aspekt wymaga dalszych, bardziej szczegółowych badań, otwiera perspektywę na rozumienie wpływu manipulacji nie tylko na relaksację, ale także na potencjalną poprawę zdolności generowania siły przez mięśnie.
Poprawa zakresu ruchomości (Range of Motion, ROM) w odcinkach kręgosłupa poddanych manipulacji jest jednym z najczęściej raportowanych i oczekiwanych efektów terapeutycznych. Badania kliniczne potwierdzają, że manipulacja kręgosłupa szyjnego oraz piersiowego może prowadzić do natychmiastowej i zauważalnej poprawy zakresu ruchu w odcinku szyjnym (Cervical Range of Motion, CROM).31 Podobnie, wykazano, że manipulacja HVLA zastosowana w odcinku piersiowym (na poziomie kręgu T9) skutkowała natychmiastowym zwiększeniem maksymalnego zgięcia w tym odcinku kręgosłupa.27
Związek między poprawą zakresu ruchomości a innymi efektami manipulacji, takimi jak modulacja bólu i wpływ na propriocepcję, wydaje się być istotny. Poprawa ROM 27 często współwystępuje ze zmniejszeniem dolegliwości bólowych 31 oraz potencjalnymi zmianami w percepcji położenia ciała i ruchu, czyli propriocepcji. Chociaż bezpośrednie badania łączące te trzy elementy w kontekście manipulacji są nadal rozwijane, pewne wskazówki można czerpać z badań nad innymi interwencjami. Na przykład, analiza dotycząca tapingu i ćwiczeń (choć nie manipulacji) wykazała, że poprawa zakresu ruchu w obrębie tułowia i bioder była skorelowana z większą redukcją bólu i niepełnosprawności.33 Ból i towarzyszące mu zwiększone napięcie mięśniowe są częstymi czynnikami ograniczającymi zakres ruchu. Manipulacja kręgosłupa, poprzez swoje złożone mechanizmy neurofizjologiczne, takie jak teoria bramki kontrolnej czy aktywacja zstępujących szlaków hamujących ból 30, może skutecznie zmniejszać percepcję bólu. To z kolei, wraz z odruchową relaksacją mięśni 30, może bezpośrednio prowadzić do zwiększenia swobody ruchu. Dodatkowo, intensywna stymulacja mechanoreceptorów podczas manipulacji i wynikająca z niej poprawa aferentacji proprioceptywnej 5 mogą przyczyniać się do lepszej kontroli motorycznej i bardziej swobodnego, skoordynowanego wykonywania ruchów, co również przekłada się na zwiększenie ROM. Wskazuje to, że poprawa zakresu ruchomości po manipulacji jest prawdopodobnie wynikiem złożonej interakcji między redukcją bólu, zmianami w napięciu mięśniowym oraz usprawnieniem dopływu i przetwarzania informacji proprioceptywnej. Nie jest to więc jedynie efekt mechanicznego "odblokowania" stawu, ale raczej rezultat dynamicznych zmian w sposobie przetwarzania informacji przez układ nerwowy.
Badania nad wpływem manipulacji kręgosłupa na funkcję mięśni głębokich, odgrywających kluczową rolę w stabilizacji tułowia, dostarczają interesujących obserwacji. Szczególną uwagę poświęcono mięśniowi poprzecznemu brzucha (transversus abdominis, TrA). Wykorzystując obrazowanie ultrasonograficzne (USG), stwierdzono, że u pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa (LBP), którzy jednocześnie spełniali kryteria kliniczne dobrze rokujące dla terapii manipulacyjnej, dochodziło do natychmiastowych zmian w grubości tego mięśnia po zastosowaniu manipulacji lędźwiowej.36 Obserwowano zmniejszenie grubości TrA w stanie spoczynku oraz, co istotniejsze, zwiększenie jego grubości podczas świadomego skurczu (np. podczas manewru wciągania brzucha).
Postulowano, że te zmiany mogą być wynikiem działania przeciwbólowego manipulacji. Zmniejszenie bólu mogłoby umożliwiać większą relaksację mięśnia TrA w spoczynku (stąd mniejsza grubość spoczynkowa) oraz jego bardziej efektywny i silniejszy skurcz podczas próby aktywacji (stąd większa grubość skurczowa).36 Jest to o tyle istotne, że u pacjentów z LBP często obserwuje się zaburzenia aktywacji i funkcji mięśni głębokich, w tym TrA.
Co jednak znamienne, te same efekty – zmniejszenie grubości spoczynkowej i zwiększenie grubości skurczowej TrA – nie zostały zaobserwowane u zdrowych osób, bez dolegliwości bólowych kręgosłupa, po zastosowaniu analogicznej manipulacji lędźwiowej.36 Ta rozbieżność wyników silnie sugeruje, że neurofizjologiczne mechanizmy, za pośrednictwem których manipulacja lędźwiowa wpływa na grubość i aktywację mięśnia TrA, mogą być zależne od obecności bólu lub innej formy patologii w obrębie układu ruchu.
Zdolność manipulacji kręgosłupa do wpływania na aktywację mięśnia poprzecznego brzucha wydaje się być uwarunkowana istnieniem bólu lub dysfunkcji.36 U pacjentów z LBP często stwierdza się nieprawidłowe wzorce aktywacji TrA, takie jak opóźniona reakcja na bodźce czy zmniejszona zdolność do izolowanego skurczu. Manipulacja kręgosłupa, poprzez swoje wielokierunkowe działanie przeciwbólowe, na przykład poprzez modulację przewodnictwa bólowego na poziomie rdzenia kręgowego 31, może prowadzić do zmniejszenia aferentacji nocyceptywnej (dopływu sygnałów bólowych do OUN). Takie "wyciszenie" sygnałów bólowych może z kolei "odblokować" lub znormalizować szlaki nerwowe odpowiedzialne za kontrolę mięśnia TrA. Umożliwia to jego bardziej efektywną relaksację w spoczynku oraz silniejszy i bardziej skoordynowany skurcz podczas świadomej aktywacji, co znajduje odzwierciedlenie w zmianach grubości obserwowanych w badaniach USG.36 U osób zdrowych, u których funkcja mięśnia TrA oraz percepcja bólu są w normie, manipulacja nie wywołuje tych specyficznych zmian, ponieważ brakuje "patologicznego tła" do skorygowania. Wskazuje to, że manipulacja może działać jako swego rodzaju "reset" dla zaburzonej przez ból funkcji mięśni głębokich. Sugeruje to również, że manipulacja kręgosłupa może być cennym narzędziem przygotowującym pacjenta do dalszej, aktywnej rehabilitacji ruchowej, na przykład ćwiczeń stabilizacyjnych. Poprzez stworzenie bardziej optymalnych warunków neurofizjologicznych (zmniejszenie bólu, poprawa potencjału aktywacji mięśni głębokich), manipulacja może torować drogę do skuteczniejszej poprawy kontroli motorycznej i długoterminowej stabilizacji kręgosłupa. Nie jest to więc jedynie interwencja pasywna, ale działanie, które może aktywnie wspierać proces rehabilitacji.
1. Wpływ na Lokalne i Uogólnione Progi Bólowe (PPT)
Jednym z najbardziej konsekwentnie dokumentowanych efektów manipulacji kręgosłupa jest jej zdolność do modulowania percepcji bólu, co znajduje odzwierciedlenie w zmianach ciśnieniowego progu bólu (Pressure Pain Threshold, PPT). Liczne badania naukowe wykazują, że zastosowanie manipulacji kręgosłupa prowadzi do podwyższenia progu bólu lub zwiększenia tolerancji na bodźce bólowe.10
Co istotne, efekt ten nie ogranicza się jedynie do obszaru bezpośrednio poddanego zabiegowi. Manipulacja kręgosłupa może indukować natychmiastowy wzrost PPT zarówno w regionie segmentalnie powiązanym z miejscem aplikacji techniki, jak i w obszarach odległych, co sugeruje zaangażowanie mechanizmów o charakterze uogólnionym.8 Przykładowo, w jednym z badań wykazano, że pojedyncza manipulacja odcinka szyjnego kręgosłupa (na poziomie C5-C6) skutkowała istotnym statystycznie wzrostem ciśnieniowego progu bólu w obu stawach łokciowych u zdrowych ochotników.8 Efekty te były obserwowane w porównaniu z grupą otrzymującą interwencję placebo lub grupą kontrolną, a wielkość efektu dla manipulacji typu HVLA (high-velocity, low-amplitude) określono jako dużą.8 Podobne wyniki, wskazujące na zwiększenie PPT w dermatomie C6 po zastosowaniu różnych technik manipulacji kręgosłupa, uzyskano również w innych badaniach.38 Również manipulacja odcinka szyjnego w innym badaniu prowadziła do wzrostu progu bólu.30 Zmiany w PPT stanowią obiektywny wskaźnik modulacji systemów przetwarzania bólu w organizmie. Obserwacja efektów analgetycznych w obszarach odległych od miejsca stymulacji silnie przemawia za zaangażowaniem ośrodkowych, a nie tylko lokalnych, mechanizmów kontroli bólu.
2. Mechanizmy Segmentalne i Ponadsegmentalne: Teoria Bramki Kontrolnej, Aktywacja Zstępujących Układów Antynocyceptywnych
Działanie przeciwbólowe manipulacji kręgosłupa jest tłumaczone za pomocą kilku komplementarnych mechanizmów neurofizjologicznych, działających na różnych poziomach układu nerwowego. Jedną z fundamentalnych koncepcji jest teoria bramki kontrolnej, sformułowana przez Melzacka i Walla.5 Zgodnie z tą teorią, intensywna stymulacja grubych, zmielinizowanych włókien aferentnych (np. mechanoreceptorów typu Aβ), która ma miejsce podczas manipulacji, prowadzi do aktywacji interneuronów hamujących w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Te interneurony z kolei hamują przewodnictwo impulsów bólowych niesionych przez cienkie, słabo zmielinizowane lub niezmielinizowane włókna nocyceptywne (typu Aδ i C). W efekcie dochodzi do "zamknięcia bramki" dla sygnałów bólowych na poziomie rdzenia, co skutkuje zmniejszeniem percepcji bólu.
Innym, niezwykle istotnym mechanizmem jest aktywacja zstępujących układów antynocyceptywnych, które modulują przewodnictwo bólowe z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Kluczową rolę odgrywają tu struktury pnia mózgu, takie jak istota szara okołowodociągowa (periaqueductal gray, PAG) w śródmózgowiu oraz jądra szwu i dogłowowo-brzuszna część rdzenia przedłużonego (rostral ventromedial medulla, RVM).31 Stymulacja tych obszarów, np. poprzez intensywny napływ informacji aferentnej wywołany manipulacją, prowadzi do aktywacji zstępujących szlaków nerwowych (m.in. serotoninergicznych i noradrenergicznych), które wywierają hamujący wpływ na neurony nocyceptywne w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Sugeruje się, że manipulacja kręgosłupa może hamować percepcję bólu przewodzonego włóknami Aδ poprzez modulację pobudliwości neuronów rogów tylnych w obszarze segmentalnie powiązanym z miejscem zabiegu.31 Te mechanizmy, zarówno segmentalne (teoria bramki), jak i ponadsegmentalne (zstępujące układy hamujące), wyjaśniają, w jaki sposób bodziec mechaniczny aplikowany na obwodzie może prowadzić do złożonej odpowiedzi przeciwbólowej na poziomie rdzenia kręgowego i wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego.28 Są to kluczowe koncepcje w rozumieniu neurofizjologicznych podstaw analgezji indukowanej manipulacją.
3. Wpływ na Zjawisko Sensytyzacji Ośrodkowej
Sensytyzacja ośrodkowa jest zjawiskiem neuroplastycznym polegającym na zwiększonej reaktywności i pobudliwości neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym (głównie w rdzeniu kręgowym i mózgu) w odpowiedzi na normalne lub nawet podprogowe bodźce aferentne. Odgrywa ona istotną rolę w patogenezie i utrzymywaniu się wielu zespołów bólu przewlekłego.29 Istnieją przesłanki sugerujące, że manipulacja kręgosłupa może wpływać na ten proces.
Jednym z proponowanych mechanizmów jest zdolność manipulacji do modyfikowania centralnego przetwarzania informacji sensorycznej poprzez usuwanie lub redukcję strumienia podprogowych, ale potencjalnie drażniących, bodźców mechanicznych lub chemicznych pochodzących z tkanek przykręgosłupowych.8 Taka redukcja "szumu tła" aferentnego może prowadzić do zmniejszenia zjawiska centralnej facylitacji, czyli ułatwionego przewodzenia i wzmacniania sygnałów bólowych w OUN. Badania wskazują również, że terapia manualna, w tym manipulacja kręgosłupa, może osłabiać procesy rdzeniowe związane z sumowaniem czasowym bólu (temporal summation of pain), które jest jednym z behawioralnych wskaźników sensytyzacji ośrodkowej.41 Sumowanie czasowe polega na narastaniu odczucia bólu w odpowiedzi na serię powtarzalnych, podprogowych lub okołoprogowych bodźców nocyceptywnych. Zdolność manipulacji do hamowania tego zjawiska sugeruje jej potencjalny wpływ na mechanizmy leżące u podstaw nadwrażliwości bólowej. Wpływ na sensytyzację ośrodkową może tłumaczyć skuteczność manipulacji w niektórych przypadkach bólu przewlekłego, gdzie ten mechanizm odgrywa kluczową rolę w podtrzymywaniu dolegliwości.
Efekty przeciwbólowe manipulacji kręgosłupa wydają się wynikać nie z pojedynczego, izolowanego mechanizmu, lecz z synergistycznego współdziałania wielu procesów na różnych poziomach organizacji układu nerwowego. Rozpoczynając od intensywnej stymulacji obwodowych mechanoreceptorów zlokalizowanych w stawach, mięśniach i więzadłach kręgosłupa 10, poprzez złożoną modulację sygnałów na poziomie rdzenia kręgowego (gdzie aktywowane są mechanizmy takie jak teoria bramki kontrolnej 5 oraz segmentalne odruchy hamujące 10), aż po aktywację potężnych zstępujących szlaków kontroli bólu, mających swoje źródło w wyższych piętrach ośrodkowego układu nerwowego, takich jak pień mózgu (PAG, RVM).31 Te zstępujące wpływy modulują przetwarzanie informacji bólowej na poziomie rdzenia, co może prowadzić do bardziej uogólnionego podniesienia progu bólu i zmniejszenia jego percepcji.8 W perspektywie długoterminowej, regularna modulacja aktywności neuronalnej za pomocą manipulacji może wpływać na zjawiska plastyczności neuronalnej, takie jak redukcja sensytyzacji ośrodkowej, która odgrywa kluczową rolę w utrzymywaniu się bólu przewlekłego.10 Działanie przeciwbólowe manipulacji jest zatem złożonym, wielopoziomowym procesem neurofizjologicznym. Nie jest to jedynie proste, mechaniczne "nastawienie" stawu, ale raczej skomplikowane "przestrojenie" systemu percepcji i przetwarzania bólu. Ta synergia różnorodnych mechanizmów może tłumaczyć, dlaczego manipulacja kręgosłupa bywa skuteczna w różnych typach bólu mięśniowo-szkieletowego oraz dlaczego jej efekty mogą być zarówno natychmiastowe, jak i kumulować się w czasie przy regularnym stosowaniu. Podkreśla to również, że badania naukowe skupiające się wyłącznie na jednym, wyizolowanym mechanizmie działania mogą nie oddawać pełni obrazu terapeutycznego potencjału tej metody.
1. Aktywacja Mechanoreceptorów (Wrzecionek Nerwowo-Mięśniowych, Ciałek Ścięgnistych Golgiego)
Manipulacja kręgosłupa, poprzez aplikację precyzyjnego, szybkiego impulsu mechanicznego, prowadzi do intensywnej stymulacji różnych typów mechanoreceptorów zlokalizowanych w tkankach okołostawowych. Do najważniejszych z nich należą wrzecionka nerwowo-mięśniowe oraz ciałka ścięgniste Golgiego.10 Wrzecionka nerwowo-mięśniowe, wrażliwe na zmianę długości mięśnia i szybkość tej zmiany, generują impulsy aferentne przewodzone głównie włóknami typu Ia i prawdopodobnie II. Ciałka ścięgniste Golgiego, zlokalizowane na granicy mięśniowo-ścięgnistej, reagują na zmianę napięcia mięśniowego, a ich aktywacja jest przenoszona włóknami typu Ib.
Uważa się, że podczas manipulacji aktywowane są również włókna czuciowe o mniejszej średnicy, prawdopodobnie należące do grupy III (mechanoreceptory i nocyceptory) i IV (nocyceptory, chemoreceptory, termoreceptory), chociaż bezpośrednie dowody na aktywację tych konkretnych typów włókien w odpowiedzi na manipulację u ludzi są trudniejsze do uzyskania i wciąż stanowią przedmiot badań.10 Niemniej jednak, dynamiczny charakter bodźca HVLA sugeruje, że może on modyfikować częstość wyładowań z wrzecionek mięśniowych 35, dostarczając do ośrodkowego układu nerwowego bogatego strumienia informacji o stanie aparatu ruchu. Mechanoreceptory te odgrywają fundamentalną rolę w dostarczaniu OUN informacji o aktualnej pozycji segmentów ciała, ich wzajemnym ułożeniu, kierunku i szybkości ruchu oraz o sile i napięciu generowanym przez mięśnie. Ich precyzyjna stymulacja jest kluczowa dla odruchowej kontroli postawy i ruchu oraz dla świadomej percepcji położenia ciała w przestrzeni, czyli propriocepcji.
2. Poprawa Integracji Sensomotorycznej i Świadomości Położenia Ciała
Stymulacja układu proprioceptywnego wywołana manipulacją kręgosłupa może prowadzić do poprawy integracji sensomotorycznej oraz świadomości położenia i ruchu ciała.5 Integracja sensomotoryczna to złożony proces, w którym ośrodkowy układ nerwowy odbiera, przetwarza i wykorzystuje informacje sensoryczne (w tym proprioceptywne) do planowania, wykonywania i korygowania ruchów.
Niedawne badania dostarczyły interesujących dowodów na wpływ manipulacji na sposób, w jaki OUN przetwarza informacje proprioceptywne. W jednym z kontrolowanych badań randomizowanych 34 wykazano, że już pojedyncza sesja manipulacji kręgosłupa lędźwiowego wzmacnia dopływ informacji proprioceptywnej pochodzącej z mięśni tego odcinka. Co więcej, zaobserwowano zmianę w tzw. ważeniu proprioceptywnym (proprioceptive weighting, PW). Ważenie proprioceptywne odzwierciedla strategię OUN polegającą na preferencyjnym wykorzystywaniu informacji z określonych źródeł proprioceptywnych (np. z mięśni odcinka lędźwiowego lub z mięśni w okolicy stawów skokowych) do utrzymania kontroli równowagi. Po manipulacji lędźwiowej stwierdzono przesunięcie tego ważenia w kierunku większego polegania na informacjach z mięśni lędźwiowych. Efekt ten obserwowano zarówno u zdrowych uczestników badania, jak i u pacjentów cierpiących na przewlekły ból dolnego odcinka kręgosłupa (chronic low back pain, CLBP). Co szczególnie istotne, stwierdzono, że manipulacja kręgosłupa była szczególnie skuteczna w redukcji bólu u tych pacjentów z CLBP, którzy przed interwencją wykazywali silniejsze, bardziej wyraźne ważenie proprioceptywne sterowane przez odcinek lędźwiowy.
Poprawa funkcji proprioceptywnej może prowadzić do szeregu korzystnych następstw, takich jak lepsza kontrola motoryczna, zwiększona stabilność kręgosłupa i całego ciała, a potencjalnie także zmniejszenie ryzyka urazów i przeciążeń. Związek zaobserwowany między zmianami w ważeniu proprioceptywnym a nasileniem efektu przeciwbólowego jest nowym i obiecującym kierunkiem badań, sugerującym, że modulacja propriocepcji może być jednym z kluczowych mechanizmów terapeutycznych manipulacji kręgosłupa.
Manipulacja kręgosłupa nie tylko łagodzi ból, ale również aktywnie modyfikuje sposób, w jaki ośrodkowy układ nerwowy wykorzystuje napływające informacje proprioceptywne do kontroli postawy i ruchu.34 Poprawa funkcji proprioceptywnej jest częstym i ważnym celem wielu programów rehabilitacyjnych. Przewlekły ból, taki jak CLBP, często współistnieje z zaburzeniami propriocepcji i kontroli motorycznej.35 Manipulacja, poprzez intensywną stymulację mechanoreceptorów 10, dostarcza silnego, skondensowanego bodźca aferentnego do ośrodkowego układu nerwowego. Ten nagły i wyraźny napływ informacji może prowadzić do swoistego "resetu" lub "rekalibracji" systemu proprioceptywnego. Objawia się to m.in. zmianą strategii ważenia proprioceptywnego 34, gdzie OUN zaczyna w większym stopniu "polegać" na informacjach napływających z obszaru poddanego terapii, np. odcinka lędźwiowego. Lepsza i bardziej adekwatna informacja proprioceptywna przekłada się na poprawę kontroli motorycznej, stabilności posturalnej i koordynacji ruchowej. Z kolei poprawiona kontrola motoryczna może zmniejszać nieprawidłowe, nadmierne obciążenia struktur kręgosłupa, co w konsekwencji może nie tylko redukować istniejący ból, ale również zapobiegać jego nawrotom. Wskazuje to, że wpływ manipulacji na propriocepcję może być kluczowym mechanizmem nie tylko w leczeniu aktualnych dolegliwości bólowych, ale także w długoterminowej prewencji ich ponownego wystąpienia poprzez poprawę funkcji sensomotorycznej. Sugeruje to, że manipulacja kręgosłupa może odgrywać istotną rolę w kompleksowej strategii zarządzania dolegliwościami kręgosłupa, wykraczając poza doraźne łagodzenie objawów i wpływając na fundamentalne aspekty kontroli ruchu.
Coraz więcej danych sugeruje, że efekty manipulacji kręgosłupa mogą wykraczać poza zmiany na poziomie rdzenia kręgowego i wpływać na funkcje wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego, w tym na zjawiska związane z neuroplastycznością. Neuroplastyczność to zdolność mózgu do modyfikowania swojej struktury i funkcji w odpowiedzi na doświadczenia, bodźce lub uszkodzenia.5
Badania wskazują na możliwe zmiany w tzw. korowym napędzie motorycznym (cortical drive), czyli sygnałach z kory mózgowej inicjujących i modulujących aktywność mięśni. Ponadto, sugeruje się wpływ na procesy integracji multimodalnej (zdolności mózgu do łączenia informacji z różnych zmysłów), modulację aktywności móżdżku (odpowiedzialnego m.in. za koordynację ruchów i równowagę) oraz na funkcje kory przedczołowej (prefrontal cortex, PFC).5 Kora przedczołowa odgrywa kluczową rolę w złożonych funkcjach poznawczych, takich jak planowanie, podejmowanie decyzji, pamięć robocza, a także w regulacji emocji i przetwarzaniu informacji bólowej.5 Manipulacja kręgosłupa może wpływać na procesy integracji sensomotorycznej zachodzące w korze przedczołowej oraz modyfikować korową integrację podwójnego bodźca somatosensorycznego, co może mieć znaczenie dla percepcji bólu i funkcji.5
Badanie, w którym analizowano wpływ słyszalnego dźwięku kawitacji podczas manipulacji na aktywność fal mózgowych i autonomiczny układ nerwowy, dostarczyło ciekawych obserwacji.25 Stwierdzono, że obecność charakterystycznego "kliknięcia" nie jest konieczna do wywołania zmian w aktywności elektrycznej mózgu (EEG) po manipulacji. Jednakże, zaobserwowano, że dźwięk kawitacji może przedłużać efekt relaksacyjny, mierzony jako depresja (zmniejszenie) aktywności niektórych pasm fal mózgowych. To sugeruje, że sam bodziec mechaniczny manipulacji jest głównym czynnikiem wywołującym zmiany w OUN, ale czynniki kontekstualne, takie jak dźwięk kawitacji, mogą modulować tę odpowiedź. Może to być częściowo związane z oczekiwaniami pacjenta lub psychologicznym efektem samego dźwięku, który jest często przez pacjentów kojarzony ze "skutecznym nastawieniem". Ta obserwacja łączy się z szerzej dyskutowanym tematem efektu placebo i roli oczekiwań pacjenta w procesie terapeutycznym.
Te potencjalne efekty na wyższe piętra OUN otwierają nowe perspektywy rozumienia mechanizmów działania manipulacji kręgosłupa, wykraczające poza tradycyjne modele oparte wyłącznie na mechanizmach rdzeniowych. Mogą one tłumaczyć bardziej złożone i długoterminowe zmiany obserwowane u pacjentów po serii zabiegów, takie jak poprawa ogólnego samopoczucia, funkcji poznawczych związanych z bólem czy zdolności radzenia sobie z dolegliwościami.
Wpływ manipulacji kręgosłupa na system immunologiczny i procesy zapalne jest obszarem aktywnych badań, jednak obecne dowody naukowe są ograniczone i często niejednoznaczne. Przeglądy systematyczne wskazują na istnienie dowodów niskiej jakości (które nie zostały zagregowane w metaanalizach z powodu dużej heterogeniczności badań) sugerujących, że manipulacja kręgosłupa może wpływać na stężenie różnych markerów zapalnych.21 Do badanych substancji należą m.in. interleukiny (takie jak IL-1β, IL-2, IL-6), czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α) oraz immunoglobuliny (IgG, IgM).
Wyniki poszczególnych badań są zróżnicowane. Na przykład, jedno z badań 21 wykazało spadek stężenia prozapalnej interleukiny IL-1β po manipulacji, ale nie stwierdziło istotnego wpływu na poziom TNF-α. Z kolei inne badanie 21 zaobserwowało wzrost stężenia wybranych cytokin prozapalnych oraz cytokin o podwójnej roli (zarówno pro- jak i przeciwzapalnej) w sytuacji, gdy manipulacja była wykonywana z większą siłą. Niektóre analizy sugerują również, że manipulacja kręgosłupa może oddziaływać poprzez mechanizmy obwodowe, regulując lokalne odpowiedzi zapalne.40
Zależność obserwowanej odpowiedzi zapalnej od siły zastosowanej manipulacji jest interesującym spostrzeżeniem. Wyniki badania Duarte i wsp. 21, wskazujące na wzrost cytokin prozapalnych przy manipulacji z większą siłą, w połączeniu z doniesieniami o potencjalnym działaniu przeciwzapalnym (np. spadek IL-1β) w innych badaniach, sugerują złożony charakter tej interakcji. Manipulacja kręgosłupa jest bodźcem mechanicznym, który może wywoływać lokalną odpowiedź tkankową, w tym potencjalne uwolnienie mediatorów zapalnych. Siła, szybkość i charakter tego bodźca mogą determinować rodzaj i nasilenie odpowiedzi immunologicznej. Można hipotetyzować, że zbyt duża, nieadekwatna siła manipulacji może prowadzić do mikrourazów tkanek i paradoksalnie nasilać lokalną reakcję zapalną. Z drugiej strony, odpowiednio dobrana i precyzyjnie zaaplikowana siła może stymulować mechanizmy przeciwzapalne lub modulować istniejący stan zapalny w kierunku jego wygaszenia. Być może istnieje optymalny zakres siły manipulacji, swoiste "okno terapeutyczne", które maksymalizuje korzyści przeciwzapalne i jednocześnie minimalizuje ryzyko niepożądanego nasilenia stanu zapalnego. Ta koncepcja podkreśla znaczenie wysokich umiejętności i doświadczenia klinicznego terapeuty w precyzyjnym dostosowywaniu techniki zabiegu do indywidualnych potrzeb pacjenta i charakteru jego dolegliwości. Wymaga to jednak dalszych, szczegółowych badań nad zależnością między parametrami mechanicznymi manipulacji a odpowiedzią układu immunologicznego, w tym profilem uwalnianych cytokin.
Wpływ manipulacji na markery zapalne mógłby stanowić jeden z mechanizmów łagodzenia bólu, szczególnie w stanach klinicznych, w których komponent zapalny odgrywa istotną rolę w patogenezie dolegliwości. Jednakże, ze względu na wspomnianą heterogeniczność wyników i ogólnie niską jakość dostępnych dowodów, jednoznaczne wnioski są obecnie niemożliwe do sformułowania i ten obszar wymaga dalszych, rygorystycznie zaprojektowanych badań.
Kortyzol, główny glikokortykosteroid produkowany przez korę nadnerczy, jest powszechnie znanym hormonem stresu, ale pełni również istotne funkcje przeciwzapalne i modulujące odpowiedź immunologiczną. Badania nad wpływem manipulacji kręgosłupa na poziom kortyzolu dostarczają niejednoznacznych, choć interesujących wyników.
Przegląd systematyczny i metaanaliza 21 wykazały istnienie dowodów niskiej jakości na statystycznie istotną różnicę, wskazującą, że manipulacja kręgosłupa jest skuteczniejsza od interwencji kontrolnych w wywoływaniu zmian w poziomie kortyzolu bezpośrednio po zabiegu. Konkretnie, metaanaliza wykazała statystycznie istotny spadek poziomu kortyzolu (standaryzowana średnia różnic, SMD = -0,42) w surowicy lub ślinie pacjentów natychmiast po zastosowaniu manipulacji. Należy jednak podkreślić, że ten efekt wydaje się być krótkotrwały – nie stwierdzono jego utrzymywania się w okresie do 24 godzin po interwencji.
Analiza podgrup w ramach wspomnianego przeglądu ujawniła dodatkowe, złożone zależności. Sugerowano, że manipulacja odcinka szyjnego kręgosłupa może mieć większy wpływ na zmiany poziomu kortyzolu niż manipulacja odcinka piersiowego. Jednocześnie, inna obserwacja wskazywała, że poziom kortyzolu ma tendencję do przejściowego wzrostu bezpośrednio po interwencji, niezależnie od manipulowanego segmentu kręgosłupa. Co więcej, stwierdzono, że zmiany poziomu kortyzolu po manipulacji kręgosłupa były statystycznie istotne u osób doświadczających bólu (szczególnie bólu szyi) w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami, u których takie zmiany były mniej wyraźne lub nie występowały.
Te pozornie sprzeczne tendencje w zmianach poziomu kortyzolu – z jednej strony ogólny spadek raportowany w metaanalizie, z drugiej sugestie o przejściowym wzroście w analizach podgrup, szczególnie u osób z bólem – wskazują na złożoność tej odpowiedzi hormonalnej. Manipulacja kręgosłupa, jako bodziec fizyczny, może być przez organizm postrzegana jako forma stresora, co mogłoby tłumaczyć przejściowy wzrost poziomu kortyzolu. Jednocześnie, jeśli manipulacja przynosi ulgę w bólu i zmniejsza dyskomfort, może to prowadzić do obniżenia ogólnego poziomu stresu fizjologicznego i psychicznego, a wtórnie do spadku stężenia kortyzolu. Obecność bólu, zwłaszcza o charakterze przewlekłym, sama w sobie może wpływać na funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) i modyfikować wyjściowy poziom kortyzolu oraz reaktywność tej osi. W związku z tym, odpowiedź hormonalna na manipulację może być odmienna u osób cierpiących na ból w porównaniu z osobami zdrowymi. Różnice obserwowane w zależności od manipulowanego odcinka kręgosłupa (szyjny vs. piersiowy) mogą wynikać z odmienności w unerwieniu autonomicznym tych regionów lub z bliskości struktur zaangażowanych w ośrodkową odpowiedź stresową. Wskazuje to, że reakcja kortyzolu na manipulację kręgosłupa jest złożonym zjawiskiem, zależnym prawdopodobnie od wielu czynników, w tym od stanu klinicznego pacjenta (obecność i charakter bólu), manipulowanego obszaru kręgosłupa, a być może także od indywidualnej reaktywności na bodźce stresowe. Prosty wniosek o "spadku kortyzolu" po manipulacji może być zatem nadmiernym uproszczeniem. Potrzebne są dalsze badania wyjaśniające te złożone zależności i ich znaczenie kliniczne.
Kwestia wpływu manipulacji kręgosłupa na uwalnianie endogennych peptydów opioidowych, takich jak β-endorfiny, które są naturalnymi substancjami przeciwbólowymi organizmu, jest przedmiotem licznych dyskusji i badań, jednakże dostępne dowody naukowe są w tej materii wysoce kontrowersyjne i często niskiej jakości.
Jeden z obszernych przeglądów systematycznych 21 dostarczył dowodów określonych jako "bardzo niskiej jakości", które sugerowały, że manipulacja kręgosłupa nie wpływa na poziom β-endorfin. Wniosek ten oparto m.in. na pojedynczym badaniu włączonym do analizy, które nie wykazało istotnych zmian w stężeniu tego peptydu po interwencji. Podobnie, inny przegląd systematyczny 42 stwierdził, że manipulacja odcinka lędźwiowego kręgosłupa nie zmieniała osoczowego poziomu β-endorfin u osób cierpiących na ostry ból pleców.
Z drugiej strony, istnieją doniesienia sugerujące odmienny efekt. Artykuł przeglądowy 30, powołując się na wcześniejsze badanie przeprowadzone przez Vernona i współpracowników 30, wskazuje, że po zastosowaniu manipulacji kręgosłupa poziom β-endorfin może wzrastać. Taki wzrost mógłby teoretycznie osłabiać działanie pronocyceptywnej (sprzyjającej odczuwaniu bólu) Substancji P. Również w innych opracowaniach 31 wspomina się o możliwym wzroście poziomu endorfin jako jednym z potencjalnych mechanizmów analgetycznego działania manipulacji. Ogólny kontekst dotyczący roli endogennych opioidów w modulacji bólu i odczuwaniu ulgi, a także ich złożonych interakcji z receptorami opioidowymi (μ, δ, κ), przedstawiono w pracach.39
Ta wyraźna rozbieżność w wynikach badań dotyczących wpływu manipulacji na poziom β-endorfin (brak zmian według 21 versus potencjalny wzrost według 30 i badania Vernona) oraz niska jakość dowodów wskazujących na brak efektu, nie pozwalają na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Różnice w uzyskanych wynikach mogą wynikać z wielu czynników metodologicznych, takich jak heterogeniczność badanych populacji pacjentów (różne rodzaje i nasilenie bólu, czas trwania dolegliwości), zróżnicowanie stosowanych technik manipulacyjnych, odmienne momenty pobierania próbek biologicznych do analizy (krew, ślina) oraz zastosowanie różnych metod oznaczania stężeń peptydów. Określenie "bardzo niska jakość dowodów" 21 oznacza, że nie można z dużą pewnością wnioskować ani o braku efektu, ani o jego istnieniu. Co więcej, warto zauważyć, że przegląd 21 wspomina również o innych neuropeptydach, takich jak Substancja P, neurotensyna czy oksytocyna, na których poziom manipulacja kręgosłupa może wpływać. Sugeruje to, że endogenny system opioidowy nie jest jedynym systemem neuromodulacyjnym potencjalnie zaangażowanym w efekty terapeutyczne manipulacji. Badanie 43 dodatkowo podkreśla, że endogenne opioidy odgrywają rolę w przyjemnym odczuciu ulgi w bólu, co może być istotne w kontekście subiektywnej poprawy zgłaszanej przez pacjentów po zabiegu.
Podsumowując, rola endogennych peptydów opioidowych w mechanizmach działania manipulacji kręgosłupa pozostaje niejasna i wymaga dalszych, rygorystycznie zaprojektowanych badań, wykorzystujących standaryzowane protokoły i precyzyjne metody analityczne. Być może przyszłe badania powinny koncentrować się nie tylko na β-endorfinach, ale także na innych peptydach opioidowych oraz ich interakcjach z pozostałymi systemami neuromodulacyjnymi. Na obecnym etapie wiedzy nie można jednoznacznie potwierdzić ani wykluczyć ich istotnego udziału w efektach klinicznych manipulacji.
Autonomiczny układ nerwowy (AUN), składający się z części współczulnej i przywspółczulnej, odgrywa kluczową rolę w regulacji wielu funkcji życiowych organizmu, w tym w modulacji percepcji bólu, odpowiedzi na stres oraz procesów zapalnych. Ze względu na bliskość anatomiczną zwojów AUN do struktur kręgosłupa, od dawna hipotezowano, że manipulacja kręgosłupa może wpływać na jego aktywność.20
Jednakże, wyniki przeglądu systematycznego i metaanalizy 20 wskazują na dowody niskiej jakości sugerujące, że manipulacja kręgosłupa, ogólnie rzecz biorąc, nie wywiera istotnego wpływu na większość standardowych miar aktywności AUN. Analizy te nie wykazały spójnych zmian w parametrach zmienności rytmu serca (Heart Rate Variability, HRV), takich jak stosunek mocy widma niskich częstotliwości do wysokich częstotliwości (LF/HF ratio), moc widma wysokich częstotliwości (HF) czy pierwiastek kwadratowy ze średniej sumy kwadratów różnic między kolejnymi odstępami RR (rMSSD). Podobnie, nie zaobserwowano konsekwentnego wpływu na wartości ciśnienia tętniczego krwi ani na poziom krążących katecholamin (epinefryny i norepinefryny) w porównaniu z interwencjami kontrolnymi lub pozorowanymi.
Mimo tych ogólnych wniosków, istnieją pewne doniesienia wskazujące na bardziej subtelne lub segmentarnie specyficzne efekty. Przegląd 20 sugeruje, że manipulacja odcinka szyjnego kręgosłupa może selektywnie wpływać na parametr wysokiej częstotliwości (HF) analizy HRV. Wzrost tego parametru jest interpretowany jako przejaw zwiększonej aktywności przywspółczulnego (parasympatycznego) układu nerwowego, co mogłoby wiązać się z efektem relaksacyjnym i przeciwbólowym. Inne badanie 25 wykazało, że manipulacja HVLA odcinka szyjnego może wywoływać zmiany w aktywności fal mózgowych oraz wpływać na średnicę źrenic, która jest również wskaźnikiem aktywności AUN. Co ciekawe, w tym samym badaniu stwierdzono, że obecność słyszalnego dźwięku kawitacji podczas manipulacji może przedłużać efekt relaksacyjny obserwowany w zapisie EEG. Od dawna formułowano hipotezy, że manipulacja odcinka piersiowego kręgosłupa, ze względu na lokalizację zwojów pnia współczulnego, mogłaby stymulować układ współczulny, podczas gdy manipulacja odcinka szyjnego, w pobliżu którego przebiegają włókna nerwu błędnego, mogłaby aktywować układ przywspółczulny.20
Chociaż ogólne metaanalizy 20 nie dostarczają silnych i spójnych dowodów na globalny wpływ manipulacji na AUN, to doniesienia o wpływie manipulacji szyjnej na komponent przywspółczulny (HF HRV) 20 oraz o zmianach w średnicy źrenic i aktywności mózgu po manipulacji szyjnej 25 sugerują, że pewne efekty mogą występować. AUN jest złożonym systemem, a jego komponenty – współczulny i przywspółczulny – mogą reagować odmiennie na różne bodźce. Hipoteza o segmentalnej specyficzności odpowiedzi AUN na manipulację 20 wskazuje, że uśrednianie wyników z badań dotyczących różnych odcinków kręgosłupa może maskować te specyficzne, zlokalizowane efekty. Parametr HF HRV jest uznanym wskaźnikiem aktywności przywspółczulnej, a sugestia o wpływie manipulacji szyjnej na ten parametr 20 wspiera tę hipotezę. Zmiany średnicy źrenic 25 również odzwierciedlają aktywność AUN. Należy jednak pamiętać, że niska jakość dostępnych dowodów i znaczna heterogeniczność badań 20 utrudniają formułowanie jednoznacznych wniosków. Wpływ manipulacji na AUN może być bardziej subtelny i zależny od lokalizacji zabiegu, niż wcześniej sądzono. Ogólne stwierdzenie o "braku wpływu" może być zatem nieprecyzyjne. Potrzebne są dalsze, dobrze kontrolowane badania, skupiające się na konkretnych segmentach kręgosłupa i wykorzystujące czułe, wielowymiarowe miary aktywności AUN, aby wyjaśnić te potencjalne segmentalne efekty i ich rzeczywiste znaczenie kliniczne, na przykład w kontekście indukcji relaksacji, modulacji percepcji bólu czy wpływu na procesy zapalne.
Efekt placebo, definiowany jako zmiana w stanie zdrowia pacjenta wynikająca z samego faktu poddania się interwencji terapeutycznej, a nie z jej specyficznych, farmakologicznych lub fizycznych właściwości, odgrywa istotną, choć często niedocenianą, rolę we wszystkich dziedzinach medycyny, w tym w terapiach manualnych.45 W kontekście manipulacji kręgosłupa, niektóre badania i przeglądy systematyczne sugerują, że obserwowany sukces terapeutyczny może być w znacznym stopniu związany właśnie z efektem placebo, szczególnie gdy porównuje się wyniki manipulacji z wynikami interwencji pozorowanych (tzw. sham manipulation).46
Przegląd badań kontrolowanych placebo, w których stosowano różne formy pozorowanej manipulacji, wykazał, że zbiorcze dane nie wskazują na efekty terapeutyczne manipulacji kręgosłupa wykraczające znacząco poza to, co obserwuje się w grupach placebo.46 Co więcej, trzy najbardziej rygorystyczne pod względem metodologicznym badania włączone do tego przeglądu przyniosły wyniki negatywne, tzn. nie wykazały przewagi rzeczywistej manipulacji nad placebo. Należy jednak podkreślić, że interpretacja tych wyników jest złożona. Sam autor przeglądu 45 argumentuje, że placebo nie powinno być traktowane jako interwencja całkowicie obojętna czy nieaktywna, lecz jako czynnik wywołujący realne, aktywne efekty przeciwbólowe. Z tej perspektywy, terapeuci manualni powinni świadomie dążyć do maksymalizacji pozytywnej odpowiedzi placebo u swoich pacjentów, nie poprzez stosowanie interwencji pozorowanych, ale poprzez optymalizację całego kontekstu terapeutycznego, w którym odbywa się leczenie.
Trudności w projektowaniu i interpretacji badań kontrolowanych placebo w dziedzinie terapii manualnych są znaczące. Zarówno 47, jak i 40 podkreślają wyzwania związane z opracowaniem odpowiednich grup kontrolnych placebo dla SMT oraz potrzebę walidacji takich interwencji. Terapia manualna, w tym manipulacja kręgosłupa, jest interwencją o charakterze fizycznym, która nieuchronnie obejmuje dotyk, specyficzne ułożenie pacjenta oraz interakcję werbalną i niewerbalną między terapeutą a pacjentem. Stworzenie wiarygodnej interwencji "sham", która byłaby pozbawiona specyficznych efektów mechanicznych i neurofizjologicznych, a jednocześnie byłaby dla pacjenta nierozróżnialna od prawdziwej manipulacji, jest niezwykle trudne, jeśli nie niemożliwe. Niewiarygodne placebo może prowadzić do odślepienia uczestników badania (zarówno pacjentów, jak i terapeutów oceniających wyniki), co w istotny sposób wpływa na rzetelność uzyskanych danych. Z drugiej strony, interwencje placebo, które są zbyt "aktywne" (np. lekki masaż, delikatna mobilizacja, przyłożenie rąk bez wykonania właściwego impulsu), mogą same w sobie wywoływać pewne nieswoiste efekty terapeutyczne, zaniżając w ten sposób obserwowaną różnicę między grupą badaną a grupą kontrolną.18 Interpretacja wyników badań porównujących manipulację kręgosłupa z placebo musi być zatem bardzo ostrożna i uwzględniać te metodologiczne wyzwania. Mogą one częściowo tłumaczyć sprzeczne wyniki dotyczące specyficznych efektów SMT. Rozwój lepszych, bardziej wiarygodnych metodologii badań kontrolowanych placebo jest kluczowy dla dalszego postępu w tej dziedzinie i obiektywnej oceny rzeczywistej skuteczności manipulacji kręgosłupa.
Oczekiwania pacjenta dotyczące skuteczności planowanego leczenia mogą wywierać głęboki i wieloaspektowy wpływ na ostateczne wyniki terapii w szerokim spektrum schorzeń i interwencji medycznych.48 W kontekście leczenia dolegliwości bólowych kręgosłupa, w tym bólu szyi, stwierdzono, że pacjenci, którzy mieli pozytywne oczekiwania co do leczenia przez fizjoterapeutę, w tym co do zastosowania technik manipulacyjnych, istotnie częściej zgłaszali pomyślny wynik terapii.48
Szczegółowe analizy wykazały, że przekonanie pacjenta o tym, iż manipulacja kręgosłupa mu pomoże, w połączeniu z faktycznym otrzymaniem tej formy terapii, wiązało się z lepszymi wynikami klinicznymi. Pacjenci ci zgłaszali mniejszą niepełnosprawność i mieli większe prawdopodobieństwo osiągnięcia sukcesu terapeutycznego w porównaniu z sytuacją, gdy pacjent wierzył w skuteczność manipulacji, ale jej nie otrzymał, lub gdy w nią nie wierzył, niezależnie od tego, czy została zastosowana.48 Oczekiwania pacjentów są kształtowane przez złożoną interakcję wielu czynników, w tym przez ich przeszłe osobiste doświadczenia z leczeniem, doświadczenia członków rodziny i znajomych, a także przez informacje uzyskane od personelu medycznego oraz przez charakter samej interakcji z terapeutą podczas wizyty.45
Negatywny nastrój pacjenta, taki jak lęk przed bólem, wysoki poziom stresu czy pesymistyczne nastawienie, może osłabiać pozytywny efekt placebo i zmniejszać ogólną skuteczność leczenia. Odwrotnie, poprawa nastroju i redukcja lęku korelują z większą analgezją związaną z placebo i lepszymi wynikami terapeutycznymi.45 Istotną rolę odgrywa tu również jakość relacji terapeutycznej. Wspólne, partnerskie podejmowanie decyzji dotyczących planu leczenia, empatyczna komunikacja oraz budowanie zaufania między pacjentem a terapeutą mogą pozytywnie wpływać na przekonania, emocje i zaangażowanie pacjenta w proces leczenia.49
Skoro oczekiwania pacjenta i szeroko pojęty kontekst terapeutyczny, w tym jakość relacji z terapeutą, wywierają tak znaczący wpływ na wyniki leczenia 48, a mechanizmy placebo są aktywnie zaangażowane w proces zdrowienia 45, pojawia się istotne pytanie o etyczne i świadome wykorzystanie tej wiedzy w codziennej praktyce klinicznej. Terapie manualne, w tym manipulacja kręgosłupa, są interwencjami typu "hands-on", gdzie bezpośredni kontakt fizyczny oraz intensywna komunikacja (werbalna i niewerbalna) między pacjentem a terapeutą są nieodłącznymi elementami procesu leczenia. Stwarza to szczególnie podatny grunt dla działania tzw. czynników nieswoistych, takich jak budowanie atmosfery zaufania, wzmacnianie pozytywnych, realistycznych oczekiwań co do wyników terapii oraz stosowanie empatycznej i wspierającej komunikacji. Niektóre źródła 45 sugerują, że terapeuci powinni świadomie kształtować kontekst interakcji terapeutycznej, aby maksymalizować te pozytywne, nieswoiste efekty, pełniąc rolę swoistych "architektów kontekstu" leczenia. Nie chodzi tu bynajmniej o stosowanie "oszukańczych" interwencji placebo czy wprowadzanie pacjenta w błąd, ale o świadomą optymalizację wszystkich aspektów opieki, które mogą przyczynić się do poprawy stanu pacjenta, zawsze w ramach obowiązujących standardów etycznych i praktyki opartej na dowodach naukowych. Obejmuje to rzetelne informowanie pacjenta o możliwych korzyściach i ryzyku związanym z terapią, ale także umiejętne budowanie nadziei i pozytywnego nastawienia tam, gdzie jest to klinicznie uzasadnione. Wskazuje to, że skuteczny terapeuta manualny to nie tylko osoba posiadająca wysokie umiejętności techniczne w zakresie wykonywania zabiegów, ale także profesjonalista potrafiący świadomie i etycznie zarządzać kontekstem terapeutycznym w sposób, który wzmacnia naturalne zdolności organizmu do zdrowienia i pozytywnie wpływa na subiektywne odczucia i ogólne samopoczucie pacjenta. Podkreśla to fundamentalne znaczenie tzw. umiejętności miękkich oraz holistycznego, biopsychospołecznego podejścia w nowoczesnej terapii manualnej.
Łagodne do umiarkowanych, przejściowe działania niepożądane (adverse events, AEs) są stosunkowo często obserwowane po zastosowaniu manipulacji kręgosłupa, szczególnie w przypadku zabiegów wykonywanych w obrębie górnego odcinka kręgosłupa (szyjnego i piersiowego).14 Dwa niezależne raporty oparte na badaniach prospektywnych sugerowały, że tego typu reakcje występują u około 30% do 61% wszystkich pacjentów poddawanych manipulacji.26 W jednym z badań ankietowych 54, aż 53% respondentów zgłosiło wystąpienie jakichś objawów niepożądanych w ciągu dwóch dni po zabiegu manipulacji.
Do najczęściej zgłaszanych łagodnych działań niepożądanych należą: przejściowe nasilenie bólu w miejscu manipulacji lub w jego okolicy, pojawienie się bólu promieniującego (np. do kończyn), uczucie sztywności, ogólne zmęczenie, zawroty głowy oraz ból głowy.14 Większość z tych objawów (około 80%) rozpoczyna się w ciągu pierwszych 24 godzin po wykonaniu zabiegu i charakteryzuje się umiarkowanym nasileniem.53 Istotne jest, że te reakcje są zazwyczaj krótkotrwałe i mają tendencję do samoistnego ustępowania w ciągu kilku dni.14
Warto odnotować, że wyniki przeglądu systematycznego i metaanalizy 55, oceniające bezpieczeństwo manipulacji HVLA odcinka szyjnego kręgosłupa, wykazały, że ta forma terapii nie zwiększała ryzyka wystąpienia łagodnych lub umiarkowanych działań niepożądanych w porównaniu z grupami kontrolnymi otrzymującymi inne interwencje (np. mobilizacje, ćwiczenia, interwencje pozorowane). Pacjenci powinni być rzetelnie informowani przez terapeutów o możliwości wystąpienia tych częstych, ale zwykle niegroźnych i samoograniczających się reakcji. Taka informacja może pomóc zmniejszyć ewentualny niepokój pacjenta związany z pojawieniem się tych objawów oraz poprawić współpracę i zaufanie w procesie terapeutycznym.
1. Udar Mózgu i Uszkodzenie Tętnicy Kręgowej/Szyjnej (VAD/CAD)
Najczęściej dyskutowanym i budzącym największe obawy poważnym powikłaniem, które może być związane z manipulacją kręgosłupa, szczególnie w jego górnym odcinku (szyjnym), jest uszkodzenie (dyssekcja) tętnicy kręgowej (Vertebral Artery Dissection, VAD) lub, rzadziej, tętnicy szyjnej wewnętrznej (Internal Carotid Artery Dissection, ICAD). Tego typu uszkodzenie naczynia może prowadzić do powstania zakrzepu, a następnie do udaru niedokrwiennego mózgu.12
Chociaż częstość występowania tych zdarzeń jest powszechnie uważana za bardzo niską 14, ich potencjalne skutki kliniczne, takie jak trwałe deficyty neurologiczne czy nawet zgon, są niezwykle poważne.57 Szacunki dotyczące częstości VAD/CAD po manipulacji szyjnej są bardzo zróżnicowane w literaturze naukowej i wahają się od 1 przypadku na 20 000 wykonanych manipulacji do nawet 1 przypadku na 250 000 000 manipulacji.14 Jedno z często cytowanych oszacowań, pochodzące z analizy roszczeń z tytułu błędów w sztuce medycznej wniesionych przeciwko chiropraktykom w Stanach Zjednoczonych (badanie Haldemana i współpracowników), sugeruje ryzyko na poziomie około 1 przypadku udaru lub dyssekcji tętnicy kręgowej na 5,85 miliona wykonanych manipulacji odcinka szyjnego.58
W środowisku naukowym toczy się ożywiona debata dotycząca związku przyczynowo-skutkowego między manipulacją kręgosłupa a wystąpieniem VAD/CAD. Jedna z hipotez zakłada, że dynamiczne siły działające podczas manipulacji mogą bezpośrednio powodować uszkodzenie ściany zdrowej tętnicy. Jednakże, coraz więcej dowodów sugeruje alternatywny scenariusz, zgodnie z którym manipulacja może jedynie demaskować lub pogarszać już istniejącą, często bezobjawową lub skąpoobjawową, dyssekcję tętnicy.57 Pacjenci z rozpoczynającą się dyssekcją tętnicy kręgowej często doświadczają bólu szyi i/lub głowy, co skłania ich do poszukiwania pomocy, m.in. u terapeutów manualnych. W takich przypadkach manipulacja może być jedynie zdarzeniem czasowo zbieżnym z progresją dyssekcji i wystąpieniem udaru.
Badania biomechaniczne prowadzone na preparatach anatomicznych (zwłokach) wykazały, że siły i naprężenia działające na tętnicę kręgową podczas typowej manipulacji odcinka szyjnego są znacznie mniejsze niż te, które teoretycznie mogłyby spowodować jej mechaniczne uszkodzenie (rozerwanie). Co więcej, siły te są często mniejsze niż te, które występują podczas wykonywania normalnych, fizjologicznych ruchów głową i szyją w pełnym zakresie.22 Proponowane mechanizmy udaru mózgu po manipulacji szyjnej, w sytuacji gdy dyssekcja tętnicy (CAD) już istnieje, obejmują przede wszystkim mechanizm zakrzepowo-zatorowy (gdzie ruchy szyją podczas manipulacji mogą prowadzić do oderwania się fragmentu istniejącej skrzepliny przyściennej i jego przemieszczenia się do naczyń mózgowych) lub mechanizm czysto zakrzepowy (gdzie manipulacja może prowadzić do nagłego, całkowitego zablokowania światła już częściowo zwężonej przez dyssekcję i skrzeplinę tętnicy).57 Ryzyko udaru, choć niskie, pozostaje najpoważniejszym argumentem branym pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu manipulacji szyjnych i wymaga niezwykle starannej oceny pacjenta oraz uzyskania od niego świadomej zgody na zabieg.
2. Zespół Ogona Końskiego (Cauda Equina Syndrome, CES)
Zespół ogona końskiego (Cauda Equina Syndrome, CES) jest rzadkim, ale bardzo poważnym stanem neurologicznym, który charakteryzuje się uciskiem na korzenie nerwowe tworzące tzw. ogon koński w dolnej części kanału kręgowego. Objawia się on m.in. silnym bólem dolnego odcinka kręgosłupa, osłabieniem siły mięśniowej kończyn dolnych, zaburzeniami czucia w okolicy krocza i pośladków (tzw. "spodenki jeździeckie") oraz dysfunkcją zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu. CES jest stanem wymagającym pilnej interwencji neurochirurgicznej, a opóźnienie w leczeniu może prowadzić do trwałych deficytów neurologicznych.59 W literaturze medycznej opisywano pojedyncze przypadki wystąpienia CES po zastosowaniu manipulacji w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Należy jednak zaznaczyć, że CES występuje jako powikłanie w około 2% przypadków masywnej przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym, niezależnie od zastosowanego leczenia.59
Niedawne, duże badanie kohortowe przeprowadzone przez Tragera i współpracowników (cytowane w 60) dostarczyło istotnych danych na temat potencjalnego związku między manipulacją kręgosłupa a ryzykiem CES. W badaniu tym porównano częstość występowania CES u pacjentów z bólem dolnego odcinka kręgosłupa, którzy zostali poddani manipulacji przez chiropraktyka, z grupą pacjentów o podobnej charakterystyce, którzy przeszli jedynie ocenę diagnostyczną u fizjoterapeuty (bez zastosowania manipulacji). Wyniki tego badania wykazały, że częstość występowania CES była niska w obu grupach i wynosiła 0,07% w grupie pacjentów po manipulacji chiropraktycznej oraz 0,11% w grupie pacjentów po ocenie fizjoterapeutycznej. Różnica ta nie była statystycznie istotna, co doprowadziło autorów do wniosku, że manipulacja kręgosłupa lędźwiowego nie jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu ogona końskiego. Autorzy badania sugerują raczej, że pacjenci zgłaszający się z powodu bólu dolnego odcinka kręgosłupa mogą już mieć pewne podwyższone, wyjściowe ryzyko rozwoju CES, niezależnie od rodzaju podjętej interwencji terapeutycznej. Podobnie jak w przypadku ryzyka udaru po manipulacji szyjnej, obawy dotyczące możliwości wywołania CES po manipulacji lędźwiowej są istotne z klinicznego punktu widzenia. Wyniki wspomnianego dużego badania kohortowego wydają się uspokajające, jednakże nadal wymagana jest duża czujność kliniczna i umiejętność rozpoznawania wczesnych objawów CES u pacjentów z bólem kręgosłupa.
Zarówno w przypadku udaru mózgu po manipulacji szyjnej, jak i zespołu ogona końskiego po manipulacji lędźwiowej, pojawia się istotny problem rozróżnienia między rzeczywistym związkiem przyczynowo-skutkowym a jedynie przypadkową zbieżnością czasową tych zdarzeń. Argumentuje się, że pacjenci zgłaszający się do terapeutów manualnych z powodu bólu szyi, głowy czy dolnego odcinka kręgosłupa mogą już być w trakcie rozwijania się tych poważnych schorzeń, takich jak dyssekcja tętnicy czy masywna przepuklina krążka międzykręgowego, które są głównymi przyczynami odpowiednio udaru i CES.57 W takich sytuacjach, zastosowanie manipulacji może być jedynie zdarzeniem, które czasowo zbiega się z pełną manifestacją objawów już istniejącej, ale być może wcześniej nierozpoznanej, patologii, a nie jej bezpośrednią przyczyną. Badania epidemiologiczne, takie jak wspomniane badanie dotyczące CES 60 czy analizy dotyczące ryzyka udaru 57, próbują rozstrzygnąć tę kwestię poprzez porównywanie ryzyka u pacjentów poddanych manipulacji z innymi grupami odniesienia. Wyniki tych badań często wskazują na brak istotnie zwiększonego ryzyka, które można by bezpośrednio przypisać samej manipulacji, sugerując raczej, że pacjenci poszukujący pomocy z powodu bólu są grupą o podwyższonym ryzyku wyjściowym. To rozróżnienie między przyczynowością a koincydencją czasową jest kluczowe w obiektywnej ocenie bezpieczeństwa manipulacji kręgosłupa. Podkreśla to jednocześnie fundamentalne znaczenie przeprowadzenia dokładnego wywiadu medycznego, wnikliwego badania fizykalnego oraz umiejętności identyfikacji objawów alarmowych (tzw. "czerwonych flag") przed podjęciem decyzji o wykonaniu manipulacji. Celem takiego postępowania jest zminimalizowanie ryzyka przeoczenia istniejącej, poważnej patologii, która mogłaby zostać błędnie zinterpretowana jako powikłanie zabiegu. Stanowi to również silny argument za tym, że terapeuci manualni muszą posiadać wysokie kwalifikacje i być gruntownie przeszkoleni w zakresie diagnostyki różnicowej schorzeń kręgosłupa.
Bezpieczne stosowanie manipulacji kręgosłupa wymaga od terapeuty gruntownej znajomości oraz bezwzględnego respektowania przeciwwskazań do tej formy terapii, a także umiejętności identyfikacji objawów alarmowych, tzw. "czerwonych flag", które mogą wskazywać na obecność poważnej, ukrytej patologii.
Do bezwzględnych przeciwwskazań do wykonania manipulacji kręgosłupa zalicza się szeroki wachlarz stanów klinicznych. Należą do nich przede wszystkim: ostre złamania kręgów, niestabilność segmentarna kręgosłupa (np. pourazowa, pozapalna), obecność nowotworów pierwotnych lub przerzutowych w obrębie kręgosłupa, aktywne infekcje kręgosłupa (np. zapalenie kręgów, ropnie), ostra mielopatia (ucisk na rdzeń kręgowy), zaawansowana osteoporoza ze znacznym osłabieniem struktury kostnej. Ponadto, przeciwwskazaniem są niektóre choroby naczyniowe, takie jak tętniak aorty czy istotne zaburzenia drożności tętnic kręgowych lub szyjnych, a także czynne zaburzenia krzepnięcia krwi lub stosowanie leków przeciwzakrzepowych w dawkach terapeutycznych.12
"Czerwone flagi" to specyficzne objawy lub dane z wywiadu, które powinny wzbudzić szczególną czujność klinicysty i skłonić go do odstąpienia od manipulacji lub do przeprowadzenia dalszej, pogłębionej diagnostyki przed ewentualnym podjęciem decyzji o zabiegu. W przypadku odcinka szyjnego kręgosłupa, do najważniejszych czerwonych flag należą objawy sugerujące niedokrwienie w obszarze unaczynienia tętnic kręgowo-podstawnych. Są to m.in.: nagłe, silne zawroty głowy (szczególnie nasilające się przy ruchach głową), zaburzenia widzenia (np. podwójne widzenie, mroczki), zaburzenia mowy (dyzartria), trudności w połykaniu (dysfagia), nagłe, niewyjaśnione upadki (tzw. drop attacks) oraz drętwienie lub parestezje w obrębie twarzy lub jamy ustnej.61 Dla odcinka lędźwiowego kręgosłupa, kluczowe czerwone flagi to przede wszystkim objawy mogące wskazywać na zespół ogona końskiego, takie jak: postępujące osłabienie siły mięśniowej kończyn dolnych, zaburzenia funkcji zwieraczy pęcherza moczowego (np. nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu) lub odbytu, oraz zaburzenia czucia (niedoczulica) w okolicy krocza, pośladków i wewnętrznej powierzchni ud.29
Listy przeciwwskazań i czerwonych flag są obszerne i stanowią ważne narzędzie w procesie decyzyjnym.61 Należy jednak pamiętać, że ich stosowanie wymaga nie tylko mechanicznego odhaczania poszczególnych punktów, ale przede wszystkim wnikliwej oceny klinicznej i indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Niektóre stany mogą stanowić względne przeciwwskazanie, gdzie decyzja o ewentualnym zastosowaniu manipulacji zależy od nasilenia objawów, stabilności stanu pacjenta, doświadczenia i umiejętności terapeuty oraz potencjalnych korzyści w stosunku do ryzyka. Jak słusznie zauważono 61, zaleca się stosowanie list przeciwwskazań i czerwonych flag w połączeniu ze "zdrowym rozsądkiem klinicznym" jako integralnej części kompleksowego badania pacjenta. Ocena stosunku ryzyka do korzyści jest zawsze indywidualna i musi być dokonywana dla każdego pacjenta z osobna. Podkreśla to fundamentalne znaczenie wysokich kwalifikacji, gruntownej wiedzy medycznej oraz bogatego doświadczenia klinicznego terapeuty manualnego. Tylko takie połączenie pozwala na podejmowanie bezpiecznych i odpowiedzialnych decyzji terapeutycznych, minimalizujących ryzyko powikłań i maksymalizujących potencjalne korzyści dla pacjenta.
Manipulacja kręgosłupa, jako złożona interwencja terapeutyczna, wywołuje w organizmie ludzkim wieloaspektowy i wielopoziomowy zespół reakcji. Obejmują one zmiany o charakterze biomechanicznym, takie jak ruch w stawie wykraczający poza fizjologiczny zakres (ale w granicach anatomicznych), często towarzyszące temu zjawisko kawitacji oraz odkształcenie i napięcie tkanek okołostawowych.5 Równolegle obserwuje się istotne reakcje nerwowo-mięśniowe, w tym modulację aktywności elektrycznej mięśni (EMG), zmiany w pobudliwości odruchów rdzeniowych, wpływ na napięcie i siłę mięśni, poprawę zakresu ruchomości w manipulowanych segmentach oraz, w określonych warunkach (obecność bólu), wpływ na funkcję mięśni głębokich stabilizujących kręgosłup.
Kluczowe znaczenie mają złożone reakcje neurofizjologiczne. Należą do nich przede wszystkim mechanizmy modulacji percepcji bólu, działające na poziomie obwodowym, rdzeniowym (teoria bramki kontrolnej, hamowanie odruchowe) oraz ponadrdzeniowym (aktywacja zstępujących układów antynocyceptywnych). Manipulacja prowadzi również do intensywnej stymulacji układu proprioceptywnego, co może wpływać na integrację sensomotoryczną i świadomość położenia ciała, a także potencjalnie na procesy neuroplastyczności w ośrodkowym układzie nerwowym.
Odpowiedź biochemiczna organizmu na manipulację obejmuje możliwy wpływ na stężenie niektórych markerów zapalnych oraz na poziom kortyzolu, chociaż dowody w tym zakresie są często niskiej jakości i wymagają dalszych badań. Rola endogennych peptydów opioidowych w analgetycznym działaniu manipulacji pozostaje niejasna i kontrowersyjna. Obserwuje się również pewne, choć często subtelne i zależne od manipulowanego odcinka, zmiany w aktywności autonomicznego układu nerwowego.
Nie można również pomijać istotnego wpływu czynników psychologicznych i kontekstualnych, takich jak efekt placebo, który jest aktywnym czynnikiem modulującym percepcję bólu, oraz oczekiwania pacjenta i jakość relacji terapeutycznej, które mogą znacząco wpływać na subiektywną i obiektywną odpowiedź na leczenie.
Na podstawie przeglądu dostępnych badań można wskazać kilka głównych, wzajemnie powiązanych mechanizmów, za pośrednictwem których manipulacja kręgosłupa wywiera swoje efekty terapeutyczne:
Mechanizmy Biomechaniczne: Obejmują przywrócenie prawidłowej ruchomości w stawach międzykręgowych, rozciągnięcie skróconych tkanek miękkich (torebki stawowe, więzadła, mięśnie), uwolnienie ewentualnych uwięźnięć meniskoidów oraz wpływ na ciśnienie wewnątrzstawowe i dystrybucję płynu maziowego (zjawisko kawitacji).5 Te lokalne zmiany mechaniczne mogą prowadzić do zmniejszenia bólu i poprawy funkcji.
Mechanizmy Neurofizjologiczne: Są one uznawane za kluczowe i obejmują:
Modulację Bólu: Aktywacja mechanoreceptorów prowadzi do uruchomienia mechanizmów "bramki kontrolnej" na poziomie rdzenia kręgowego oraz stymulacji zstępujących szlaków hamowania bólu z pnia mózgu (PAG, RVM), co skutkuje podwyższeniem progu bólu i zmniejszeniem jego percepcji.5 Możliwy jest również wpływ na zjawisko sensytyzacji ośrodkowej.10
Odpowiedzi Odruchowe Mięśni: Manipulacja wywołuje odruchowe zmiany w napięciu mięśni przykręgosłupowych, prowadząc często do ich relaksacji i zmniejszenia spazmu.10 Wpływa również na pobudliwość motoneuronów.
Stymulację Propriocepcji: Intensywna aktywacja wrzecionek nerwowo-mięśniowych i ciałek ścięgnistych Golgiego dostarcza do OUN bogatej informacji o stanie aparatu ruchu, co może prowadzić do poprawy integracji sensomotorycznej, świadomości położenia ciała i kontroli motorycznej.5
Wpływ na Autonomiczny Układ Nerwowy: Możliwe są subtelne zmiany w równowadze układu współczulnego i przywspółczulnego, szczególnie po manipulacji odcinka szyjnego, co może wpływać na relaksację i percepcję bólu.20
Mechanizmy Biochemiczne: Sugeruje się możliwy wpływ na lokalne i systemowe stężenie mediatorów zapalnych oraz hormonu stresu – kortyzolu.21 Rola endogennych opioidów jest nadal niepewna.
Mechanizmy Psychologiczne i Kontekstualne: Efekt placebo, pozytywne oczekiwania pacjenta, zaufanie do terapeuty i satysfakcjonująca relacja terapeutyczna odgrywają istotną rolę w ogólnym wyniku leczenia.45
Przegląd badań wskazuje na zróżnicowaną, choć często pozytywną, skuteczność kliniczną manipulacji kręgosłupa w leczeniu wybranych dolegliwości:
Ból Dolnego Odcinka Kręgosłupa (LBP):
Ostry LBP: Manipulacja kręgosłupa (SMT) może przynosić niewielką do umiarkowanej poprawę w zakresie bólu i funkcji w okresie do 6 tygodni.56 Jednakże, niektóre metaanalizy nie wykazały, aby SMT była istotnie skuteczniejsza od innych standardowych metod leczenia, takich jak opieka lekarza pierwszego kontaktu, leki przeciwbólowe, fizjoterapia czy ćwiczenia.64
Przewlekły LBP: SMT wydaje się być równie skuteczna jak inne powszechnie zalecane terapie, takie jak ćwiczenia, standardowa opieka medyczna czy fizjoterapia.7 Może być rekomendowana jako jedna z opcji terapeutycznych.65 Co ciekawe, niektóre nowe analizy sugerują, że specyficzne procedury aplikacyjne SMT (takie jak precyzyjny wybór segmentu, kierunek pchnięcia) mogą nie mieć decydującego wpływu na wynik leczenia, a ogólne, niespecyficzne podejście może być równie efektywne.2
Ból Szyi:
Ostry Ból Szyi: SMT, stosowana samodzielnie lub w połączeniu z innymi metodami (np. ćwiczeniami, terapią ciepłem/zimnem), wydaje się być skuteczna w redukcji bólu u pacjentów z ostrym bólem szyi (trwającym poniżej 6 tygodni).17
Przewlekły Ból Szyi: Istnieją dowody umiarkowanej jakości wskazujące, że SMT lub mobilizacje (MOB) mogą być skuteczniejsze od standardowej opieki lekarza pierwszego kontaktu w krótkoterminowej redukcji bólu. SMT oferuje co najwyżej podobne efekty przeciwbólowe jak zaawansowane programy ćwiczeń rehabilitacyjnych, zarówno w perspektywie krótko-, jak i długoterminowej.66 Manipulacja odcinka piersiowego kręgosłupa również może przynosić krótkoterminową ulgę i poprawę funkcji u pacjentów z przewlekłym bólem szyi.32
Bóle Głowy:
Ból Głowy Pochodzenia Szyjnego (Cervicogenic Headache): Manipulacja kręgosłupa szyjnego (CSM) może być najskuteczniejszą interwencją manualną w krótkoterminowej redukcji bólu i niepełnosprawności w porównaniu z mobilizacją, masażem i ćwiczeniami.18 Inne przeglądy również wskazują, że SMT jest skuteczniejsza od masażu w leczeniu tego typu bólu głowy.19
Migrena: Dowody dotyczące skuteczności SMT w leczeniu migreny są sprzeczne i niejednoznaczne. Niektóre metaanalizy nie wykazały istotnego efektu SMT na intensywność, częstość czy czas trwania migreny.11 Z drugiej strony, starsze przeglądy sugerowały, że SMT może mieć skuteczność porównywalną z profilaktycznym leczeniem farmakologicznym (np. amitryptyliną).19
Ból Głowy Typu Napięciowego: Podobnie jak w przypadku migreny, starsze dane wskazywały na skuteczność SMT porównywalną z amitryptyliną w profilaktyce przewlekłego bólu głowy typu napięciowego.19
Osteopatyczne Leczenie Manipulacyjne (OMT) Pierwotnych Bólów Głowy: Przegląd systematyczny wskazuje na wątpliwe dowody skuteczności OMT w leczeniu pierwotnych bólów głowy, głównie z powodu małej liczby badań, sprzecznych wyników i dużej heterogeniczności.69
Rwa Kulszowa / Radikulopatia:
Ostra Rwa Kulszowa Lędźwiowa: Istnieją dowody umiarkowanej jakości wskazujące, że manipulacja kręgosłupa może być skuteczna w leczeniu ostrej rwy kulszowej pochodzenia lędźwiowego.70
Przewlekła Rwa Kulszowa Lędźwiowa / Radikulopatia Szyjna: Dowody na skuteczność manipulacji lub mobilizacji w leczeniu przewlekłych objawów korzeniowych pochodzenia lędźwiowego oraz objawów korzeniowych pochodzenia szyjnego (niezależnie od czasu trwania) są niskiej lub bardzo niskiej jakości.70
Bezpieczeństwo manipulacji kręgosłupa jest kluczowym aspektem branym pod uwagę zarówno przez pacjentów, jak i terapeutów. Łagodne, przejściowe działania niepożądane, takie jak miejscowa tkliwość, nasilenie bólu, sztywność czy ból głowy, są stosunkowo częste i występują u znacznego odsetka pacjentów, jednak zwykle ustępują samoistnie w ciągu 1-2 dni.14
Poważne zdarzenia niepożądane, takie jak udar mózgu po manipulacji szyjnej (w wyniku dyssekcji tętnicy kręgowej lub szyjnej) czy zespół ogona końskiego po manipulacji lędźwiowej, są uważane za bardzo rzadkie.14 Debata naukowa koncentruje się na tym, czy manipulacja jest bezpośrednią przyczyną tych zdarzeń, czy raczej dochodzi do nich u pacjentów z już istniejącą, nierozpoznaną patologią (np. dyssekcją tętnicy, masywną przepukliną dysku), a manipulacja jest jedynie czynnikiem czasowo zbieżnym z manifestacją objawów. Badania biomechaniczne sugerują, że siły generowane podczas manipulacji szyjnej są zazwyczaj zbyt małe, aby uszkodzić zdrową tętnicę.22
Niezwykle istotne jest przestrzeganie bezwzględnych i względnych przeciwwskazań do manipulacji oraz umiejętność identyfikacji objawów alarmowych ("czerwonych flag"), które mogą wskazywać na poważną patologię wymagającą innego postępowania.61 Staranne badanie pacjenta i kwalifikacja do zabiegu są fundamentem bezpiecznej praktyki.
Autor opracowania jest absolwentem podyplomowych szkoleń w zakresie Terapii Manualnej i posiada wieloletnie doświadczenie w jej stosowaniu
Cytowane prace
EFFECTIVENESS OF PHYSICAL THERAPIST ADMINISTERED ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3537457/
The Effectiveness of Spinal Manipulative Therapy in Treating Spinal Pain Does Not Depend on the Application Procedures: A Systematic Review and Network Meta-analysis - jospt, https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2025.12707
Effects of High-Velocity Spinal Manipulation on Quality of Life, Pain ..., https://www.mdpi.com/2227-9067/11/10/1167
Neuromuscular Response to High-Velocity, Low-Amplitude Spinal Manipulation—An Overview - MDPI, https://www.mdpi.com/1648-9144/61/2/187
THE EXPLORATION OF POTENTIAL SPINAL MANIPULATION EFFECTS | Published in Journal of Contemporary Chiropractic, https://journal.parker.edu/article/94424-the-exploration-of-potential-spinal-manipulation-effects
Spinal Manipulation: What You Need To Know | NCCIH, https://www.nccih.nih.gov/health/spinal-manipulation-what-you-need-to-know
Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain | Cochrane, https://www.cochrane.org/CD008112/BACK_spinal-manipulative-therapy-for-chronic-low-back-pain
Immediate Effects on Pressure Pain Threshold Following a Single ..., https://www.researchgate.net/publication/6226163_Immediate_Effects_on_Pressure_Pain_Threshold_Following_a_Single_Cervical_Spine_Manipulation_in_Healthy_Subjects
Spinal manipulative therapy for acute low‐back pain - Rubinstein, SM - Cochrane Library, https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008880.pub2/abstract
NEUROPHYSIOLOGICAL EFFECTS OF SPINAL MANIPULATION, https://chiro.org/Subluxation/Neurophysiological_Effects_of_Spinal_Manipulation.shtml
Spinal manipulations for migraine: an updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials - PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11606176/
What Is Spinal Manipulation? - Healthline, https://www.healthline.com/health/back-pain/spinal-manipulation
Universal Chiropractic Health | ADJUSTMENTS/ MANIPULATION in Fishkill, https://www.drbushee.com/adjustments-manipulation
The risk associated with spinal manipulation: an overview of reviews ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5366149/
(PDF) The Effectiveness of Spinal Manipulative Therapy in Treating ..., otwierano: maja 18, 2025, https://www.researchgate.net/publication/387818910_The_Effectiveness_of_Spinal_Manipulative_Therapy_in_Treating_Spinal_Pain_Does_Not_Depend_on_the_Application_Procedures_A_Systematic_Review_and_Network_Meta-Analysis
Chiropractic Adjustment Care, Treatment & Benefits - Cleveland Clinic, https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/21033-chiropractic-adjustment
Spinal Manipulative Therapy for Acute Neck Pain: A Systematic ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8584283/
Comparative safety and efficacy of manual therapy ... - Frontiers, https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2025.1566764/full
(PDF) Efficacy of Spinal Manipulation for Chronic Headache: A ..., https://www.researchgate.net/publication/11784684_Efficacy_of_Spinal_Manipulation_for_Chronic_Headache_A_Systematic_Review
Effectiveness of spinal manipulation in influencing the autonomic ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10795624/
Changes in biochemical markers following a spinal manipulation–a ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10795611/
The biomechanics of spinal manipulation - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20538226/
The Biomechanics of Spinal Manipulation - Chiro.org, https://atlas.chiro.org/2018/10/the-biomechanics-of-spinal-manipulation/
SPINAL MANIPULATION VS SPINAL MOBILIZATION - DOES THE ..., https://journal.parker.edu/article/94774-spinal-manipulation-vs-spinal-mobilization-does-the-cavitation-matter-a-clinical-commentary
The Effect of Audible Joint Manipulation Sounds in the Upper ... - MDPI, https://www.mdpi.com/2075-1729/15/1/103
Adverse effects of spinal manipulation: a systematic review - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1905885/
www.frontiersin.org, https://www.frontiersin.org/journals/human-neuroscience/articles/10.3389/fnhum.2017.00343/pdf
Neurophysiological effects of spinal manipulation - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14589467/
Spinal Manipulation - Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Spinal_Manipulation
Evaluation of mechanisms of therapeutic impact of joint ..., https://rehmed.pl/seo/article/194435/en
Immediate Changes in Widespread Pressure Pain Sensitivity, Neck ..., https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2012.4151
Effectiveness and safety of thoracic manipulation in the treatment of ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11307017/
Comparison of immediate effects of taping and exercise for thoracic spine on tissue temperature, neuromuscular performance, and balance on asymptomatic university students: a crossover study | Request PDF - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/389138746_Comparison_of_immediate_effects_of_taping_and_exercise_for_thoracic_spine_on_tissue_temperature_neuromuscular_performance_and_balance_on_asymptomatic_university_students_a_crossover_study
The Impact of Spinal Manipulation on Lumbar Proprioception and its Link to Pain Relief: A Randomized Controlled Trial | medRxiv, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2024.11.10.24316819v1
The Impact of Spinal Manipulation on Lumbar Proprioception and its ..., https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2024.11.10.24316819v1.full-text
Immediate Effects of Lumbar Spine Manipulation on the Resting and Contraction Thickness of Transversus Abdominis in Asymptomatic Individuals - jospt, https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2011.3311
(PDF) Immediate Effects of Lumbar Spine Manipulation on the ..., https://www.researchgate.net/publication/47535127_Immediate_Effects_of_Lumbar_Spine_Manipulation_on_the_Resting_and_Contraction_Thickness_of_Transversus_Abdominis_in_Asymptomatic_Individuals
Immediate Changes in Neck Pain Intensity and Widespread ..., https://www.researchgate.net/publication/262783626_Immediate_Changes_in_Neck_Pain_Intensity_and_Widespread_Pressure_Pain_Sensitivity_in_Patients_With_Bilateral_Chronic_Mechanical_Neck_Pain_A_Randomized_Controlled_Trial_of_Thoracic_Thrust_Manipulation_
A critical period in the supraspinal control of pain: opioid-dependent changes in brainstem rostroventral medulla function in preadolescence - PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3657184/
Neurophysiological mechanisms of chiropractic spinal manipulation ..., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33786932/
depot-e.uqtr.ca, https://depot-e.uqtr.ca/9573/1/PICHE_M_106_POST.pdf
Effects of joint and nerve mobilisation on neuroimmune responses in ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8177878/
Endogenous opioids contribute to the feeling of pain relief in humans - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8600541/
The role of endogenous opioid neuropeptides in neurostimulation-driven analgesia - PMC, otwierano: maja 18, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9794630/
Placebo response to manual therapy: something out of nothing ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3172952/
Does spinal manipulation have specific treatment effects? | Family ..., https://academic.oup.com/fampra/article/17/6/554/507379
Does Maintained Spinal Manipulation Therapy for Chronic Nonspecific Low Back Pain Result in Better Long-Term Outcome? | Request PDF - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/49765755_Does_Maintained_Spinal_Manipulation_Therapy_for_Chronic_Nonspecific_Low_Back_Pain_Result_in_Better_Long-Term_Outcome
Patient Expectations of Benefit From Interventions for Neck Pain and ..., https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2013.4492
Patient Expectations of Benefit From Interventions for Neck Pain and ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5175452/
(PDF) Patient Expectations of Benefit From Interventions for Neck Pain and Resulting Influence on Outcomes - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/236060761_Patient_Expectations_of_Benefit_From_Interventions_for_Neck_Pain_and_Resulting_Influence_on_Outcomes
Faculty Scholarship | NWHSU Digital Collections, https://islandora.nwhealth.edu/node/15?f%5B0%5D=local_subject_block%3ANeck%20pain&items_per_page=50
Full article: Letter to the editor, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1179/106698111X13129729552100
Adverse effects of spinal manipulation: A systematic review - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/6230505_Adverse_effects_of_spinal_manipulation_A_systematic_review
(PDF) Adverse effects of spinal manipulation - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/12433886_Adverse_effects_of_spinal_manipulation
www.painphysicianjournal.com, https://www.painphysicianjournal.com/current/pdf?article=NzgzNQ%3D%3D&journal=161
Association of Spinal Manipulative Therapy With Clinical Benefit and ..., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28399251/
(PDF) Informed Consent Regarding Risk of Stroke from Cervical ..., https://www.researchgate.net/publication/390629479_Informed_Consent_Regarding_Risk_of_Stroke_from_Cervical_Spine_Manipulation_A_Narrative_Review
www.jurispro.com, https://www.jurispro.com/files/articles/plausiblemechanismsofcausationofimmediatestrokebycervicalspinemanipulationanarrativereview_8731.pdf
Cauda Equina Syndrome: A Comprehensive Review - MDEdge, https://cdn-uat.mdedge.com/files/s3fs-public/Document/September-2017/037110556.pdf
ASSOCIATION BETWEEN CHIROPRACTIC SPINAL ... - Chiro.org, https://chiro.org/Low_Back_Pain/Association_Between_CSM_and.shtml
Safety of cervical spine manipulation: are adverse events ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3360486/
Chiropractic adjustment - Mayo Clinic, https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/chiropractic-adjustment/about/pac-20393513
Manipulation of the Cervical Spine - Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Manipulation_of_the_Cervical_Spine
Spinal manipulative therapy for low back pain. A meta-analysis of ..., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12779297/
Clinical Effectiveness and Efficacy of Chiropractic Spinal ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8915715/
Efficacy of spinal manipulation and mobilization for low back pain ..., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15125860/
EFFICACY OF SPINAL MANIPULATION FOR CHRONIC HEADACHE: A SYSTEMATIC REVIEW - Chiro.org, https://chiro.org/Headache/Chronic_Headache.shtml
Spinal manipulations for migraine: an updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials - PubMed,, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39614402/
Efficacy and safety of osteopathic manipulative treatment: an ..., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35414546/
Spinal manipulation or mobilization for radiculopathy: a systematic ..., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21292148/