Reakcja organizmu na manipulacje (zabiegi chiropraktyczne, "nastawianie") kręgosłupa - przegląd badań
Wielu pacjentów poszukuje w gabinetach fizjoterapii zabiegów określanych potocznie jako "nastawianie kręgosłupa". W literaturze medycznej i fizjoterapeutycznej procedura ta nosi nazwę manipulacji HVLA – High Velocity Low Amplitude. Jest to technika manualna polegająca na wykonaniu szybkiego, precyzyjnego impulsu w obrębie stawu, często – choć nie zawsze – powiązana z charakterystycznym dźwiękiem kliknięcia.
Współczesna nauka odchodzi od mechanicznego modelu "przestawiania kości" na rzecz modelu neurofizjologicznego. Jak wskazują badania, manipulacja nie zmienia trwale strukturalnego ustawienia kręgów, lecz wpływa na modulację bólu poprzez układ nerwowy.
Wbrew powszechnym mitom, dźwięk słyszany podczas zabiegu nie jest odgłosem "wskakującej na miejsce" kości ani ocierania się o siebie kręgów.
Zjawisko to, znane jako kawitacja, zostało szczegółowo opisane w badaniach biomechanicznych (m.in. Fryer et al., 2017). Dochodzi wówczas do nagłej zmiany ciśnienia wewnątrz torebki stawowej, co powoduje przekształcenie rozpuszczonego w mazi stawowej dwutlenku węgla w pęcherzyk gazu. Proces ten jest fizjologiczny i neutralny dla struktur kostnych.
Rzeczywisty efekt terapeutyczny manipulacji opiera się na mechanizmach opisanych w modelu zaproponowanym przez Bialosky’ego i wsp. (2018):
Efekt neurofizjologiczny: Stymulacja mechanoreceptorów w torebce stawowej wysyła sygnał do ośrodkowego układu nerwowego, co może prowadzić do zjawiska "bramkowania bólu" (gate control theory).
Rozluźnienie mięśni: Odruchowe zmniejszenie napięcia mięśni przykręgosłupowych (redukcja aktywności EMG), co potwierdzają badania nad odruchem H (Herzog et al., 1999).
Efekt placebo i kontekstualny: Istotną rolę odgrywa oczekiwanie pacjenta oraz dźwięk kawitacji, który psychologicznie buduje poczucie "naprawienia" problemu.
Analizując skuteczność manipulacji, należy opierać się na dowodach wysokiej jakości (poziom A), takich jak przeglądy systematyczne Cochrane oraz wytyczne kliniczne.
1. Ból odcinka lędźwiowego kręgosłupa (LBP)
Najnowsze wytyczne kliniczne (np. JOSPT 2021, NICE Guidelines NG59) rekomendują manipulacje kręgosłupa jako jedną z opcji terapeutycznych w ostrym i przewlekłym bólu krzyża.
Metaanaliza Rubinsteina (Cochrane Review, 2019): Wykazała, że manipulacja spinalna przynosi podobne efekty w redukcji bólu jak standardowe leczenie medyczne (leki NLPZ) i jest skuteczniejsza niż placebo w krótkim terminie.
Kluczowy wniosek: Manipulacja jest skuteczna, ale efekt jest zazwyczaj krótkotrwały. Dla trwałej poprawy musi być połączona z aktywną terapią ruchową (Foster et al., 2018).
2. Ból szyi i bóle głowy
W przypadku napięciowych bólów głowy oraz bólów szyi pochodzenia mechanicznego, manipulacje odcinka szyjnego i piersiowego wykazują skuteczność w redukcji objawów (Hidalgo et al., 2017).
W badaniach porównawczych (Groeneweg et al., 2017) terapia manualna połączona z ćwiczeniami daje lepsze wyniki niż sama terapia manualna.
3. Rzekomy wpływ na narządy wewnętrzne (Viscerosomatic hypothesis)
Należy zachować krytycyzm wobec twierdzeń, że manipulacja kręgosłupa leczy choroby internistyczne (astmę, nadciśnienie, kolki niemowlęce).
Przegląd Cochrane (Balon et al., 1998) oraz późniejsze analizy nie wykazały przewagi manipulacji nad placebo w leczeniu astmy oskrzelowej.
Brak jest dowodów na to, by "nastawianie" kręgów wpływało na funkcjonowanie wątroby, żołądka czy odporność w sposób klinicznie istotny (Kaminskyj et al., 2010). Tego typu twierdzenia są obecnie uznawane za pseudonaukowe.
Jak każda interwencja medyczna, manipulacja wiąże się z pewnym ryzykiem, choć poważne powikłania są statystycznie rzadkie.
Najczęstsze skutki uboczne: Przejściowy ból, sztywność mięśni lub zmęczenie występujące u około 50% pacjentów i ustępujące samoistnie w ciągu 24h (Rubinstein et al., 2008).
Poważne incydenty: Ryzyko uszkodzenia tętnic kręgowych lub udaru w wyniku manipulacji szyjnej jest szacowane na bardzo niskie (np. 1 na kilka milionów zabiegów), jednak badacze sugerują ostrożność i dokładny wywiad przed zabiegiem w obrębie szyi (Kranenburg et al., 2017).
Zabiegi te nie powinny być wykonywane u osób z zaawansowaną osteoporozą, niestabilnością więzadłową, aktywnymi procesami nowotworowymi w obrębie kości czy objawami ucisku na rdzeń kręgowy (objawy "czerwonej flagi").
Współczesna fizjoterapia i chiropraktyka oparta na dowodach (Evidence-Based Medicine) odchodzi od pasywnego modelu leczenia.
Manipulacja nie "nastawia" kości: Służy do czasowej redukcji bólu i poprawy ruchomości poprzez wpływ na układ nerwowy.
Rola w leczeniu: Jest to wartościowy dodatek ("okno terapeutyczne"), który ułatwia pacjentowi podjęcie aktywności fizycznej, ale rzadko stanowi samodzielną metodę leczenia.
Rekomendacja: Najwyższą skuteczność osiąga się, łącząc terapię manualną z indywidualnie dobranymi ćwiczeniami oraz edukacją pacjenta (Clark et al., 2020).
Bibliografia:
Rubinstein SM, et al. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2019.
Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, et al. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J Orthop Sports Phys Ther. 2018.
Foster NE, et al. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet. 2018.
Paige NM, Miake-Lye IM, Booth MS, et al. Association of Spinal Manipulative Therapy With Clinical Benefit and Harm for Acute Low Back Pain: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2017.
Fryer G. The role of cavitation in the clinical effectiveness of spinal manipulation. Int J Osteopath Med. 2017.
Mgr Rafał Ochowiak – fizjoterapeuta. W swojej praktyce klinicznej opiera się na zasadach EBM (Evidence-Based Medicine), łącząc terapię manualną z celowanym treningiem medycznym.
Artykuł ma charakter informacyjny i opiera się na analizie literatury naukowej. Decyzję o sposobie leczenia powinien podejmować wykwalifikowany fizjoterapeuta po bezpośrednim badaniu pacjenta.