Ukryty klejnot łagodzenia bólu
Najnowszą technologią w walce zarówno z bólem ostrym, jak i przewlekłym jest przezskórna stymulacja nerwów, czyli PENS. PENS należy do dziedziny neuromodulacji, która wykorzystuje impulsy elektryczne do ingerencji na poziomie neurologicznym w celu zmiany aktywności nerwów. Podobnie jak w przypadku TENS, przezskórna stymulacja nerwów zakłóca impulsy nerwowe, które dostarczają sygnał bólu do mózgu. Jednakże PENS jest technologią o wiele lepszą od terapii TENS.
Istnieją dwa rodzaje zabiegów PENS. Jedna z nich to minimalnie inwazyjna forma, w której wykorzystuje się bardzo małe igły jako elektrody. Igły te wnikają w tkankę prawie bezboleśnie, zapewniając znacznie głębszą penetrację impulsów elektrycznych, umożliwiając lepszy dostęp do nerwów związanych z sygnałami bólowymi. Natomiast impulsy z jednostek TENS mogą jedynie penetrować tkankę powierzchowną, aby oddziaływać na najpłytsze nerwy, ograniczając ich skuteczność.
PENS działa poprzez aktywną stymulację nerwów w celu wytworzenia naturalnej odpowiedzi biologicznej.
Urządzenia do neurostymulacji działają na zasadzie przyłożenia elektrod do czaszki, rdzenia kręgowego lub nerwów obwodowych. Przezskórna stymulacja nerwów działa na nerwy obwodowe, stymulując obwodowe nerwy czuciowe na poziomie dermatomów odpowiadających lokalnej patologii.
Najbardziej znaną formą tej terapii jest PTNS (przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego). Technika ta kieruje się na tylny nerw piszczelowy i zmienia aktywność nerwów w miednicy poprzez splot krzyżowy.
Ciągle szuka się nowych zastosowań PENS w różnych dziedzinach i prowadzone są dalsze badania. Obecne zastosowanie obejmuje: ból przewlekły, np.: idiopatyczny ból przewlekły i ból neuropatyczny. Ponadto PENS okazał się skuteczny w leczeniu zespołu pęcherza nadreaktywnego OAB.
Mechanizm działania
Istnieją różne teorie działania, ale uważa się, że mechanizm działania PENS jest taki sam w przypadku TENS. Dwie główne teorie polegają po pierwsze na modulacji włókien A-beta. Jest to znane jako teoria bramki kontrolnej. Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów wytwarza pole elektryczne, które hiperpolaryzuje włókna C, zapobiegając rozprzestrzenianiu się potencjału czynnościowego wzdłuż ścieżki bólowej włókien bólowych o małej średnicy na poziomie rdzenia kręgowego, co hamuje przenoszenie bólu.
Inna teoria głosi, że lokalne uwalnianie mediatorów biochemicznych, takich jak neuroprzekaźniki, endorfiny i encefalina, utrudnia reakcję na ból. Na poziomie struktur korowych i podkorowych stymuluje zstępującą ścieżkę modulacji bólu i zwiększa mózgowy przepływ krwi do przedniej części kory obręczy, kory wyspowej, wyspy przednio-brzusznej, wzgórza i pierwotnej kory somatosensorycznej, co wykazano za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej PET.
PENS jest zwykle stosowany w postaci ciągłej fali dwufazowej o czasie trwania impulsu od 250 do 500 ms i niskiej lub wysokiej częstotliwości. Przeprowadzono randomizowane badanie, w którym stwierdzono, że niska i wysoka częstotliwość stosowania PENS z suchym igłowaniem wykazała krótkotrwały wpływ na intensywność bólu u pacjentów z mięśniowo-powięziowym bólem szyi, bez poprawy w zakresie lęku przed ruchem.
Wskazania
Terapia PENS jest idealna w przypadku wielu schorzeń. Jest wysoce skuteczny w przypadku bólu mieszanego i opornego na leczenie związanego z różnymi stanami klinicznymi. Można go stosować w celu zmniejszenia odczuwania bólu w kilku chorobach układu mięśniowo-szkieletowego i stanach pooperacyjnych, w tym: LBP, całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego, przewlekłym bólu po amputacji i bólu nowotworowym opornym na opioidy i nie tylko. Konieczne są jednak badania dotyczące jego wpływu na osoby, które nie reagują na leczenia farmakologiczne. Ponadto jego długoterminowy wpływ na ból krzyża jest nadal niejasny.
Bardzo obiecujące wyniki uzyskano również przy użyciu PENS w leczeniu pęcherza nadreaktywnego u dzieci, a także nieokreślonych przewlekłych schorzeń bólowych u dzieci i dorosłych.
Zalety
PENS nie wykazał żadnych powikłań ani skutków ubocznych poza niewielkim swędzeniem po usunięciu igły. Pacjenci czasami zgłaszali jedynie uczucie dyskomfortu podczas wkładania lub wyjmowania igły, ale było ono dobrze tolerowane przez tych pacjentów.
Dodatkową zaletą terapii PENS jest mniejsza interakcja z różnymi lekami, w tym z opioidami. W sytuacji, gdy epidemia opioidów codziennie odbiera życie Amerykanom, wprowadzenie skutecznych alternatyw dla leczenia farmakologicznego ma kluczowe znaczenie. Nawet jeśli u konkretnych pacjentów stosowane są leki farmakologiczne, terapie uzupełniające, takie jak PENS, ćwiczenia fizyczne i inne techniki rehabilitacyjne pomogą ostatecznie odzwyczaić pacjentów od leczenia farmakologicznego.
Specyficzne typy neuromodulacji i zastosowania kliniczne
Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego
Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego jest kierowana na nerw piszczelowy tylny i zmienia aktywność nerwów w miednicy poprzez splot krzyżowy. Nerw piszczelowy tylny wywodzi się z nerwów lędźwiowo-krzyżowych (L4-S3), które kontrolują wypieracz pęcherza i znajdują się w pobliżu kostki.
PTNS działa poprzez pośrednią stymulację elektryczną nerwów odpowiedzialnych za funkcję pęcherza i dna miednicy. Podczas leczenia PTNS stopa pacjenta jest wygodnie ułożona i podparta. Cienką elektrodę igłową umieszcza się w pobliżu nerwu piszczelowego w kostce. Urządzenie jest podłączone do elektrody i wysyła łagodne impulsy elektryczne do nerwu piszczelowego. Impulsy te docierają do splotu nerwu krzyżowego, grupy nerwów u podstawy kręgosłupa odpowiedzialnej za czynność pęcherza.
Stymulując te nerwy delikatnymi impulsami elektrycznymi, można zmienić czynność pęcherza. Ponieważ zmiana ta zachodzi stopniowo, pacjenci otrzymują serię 12-tygodniowych, 20-minutowych zabiegów. Po 12 zabiegach, gdy oceniana jest odpowiedź pacjenta na leczenie, może być konieczne dodatkowe okazjonalne leczenie w celu utrzymania poprawy objawów.
To postępowanie terapeutyczne jest przeznaczone dla pacjentów, u których występują objawy nadreaktywnego pęcherza (naglące parcie na mocz, częste oddawanie moczu i/lub naglące nietrzymanie moczu). PTNS został zatwierdzony przez agencje regulacyjne poza Stanami Zjednoczonymi do leczenia nietrzymania stolca, ale obecnie nie został zatwierdzony do tego zastosowania w USA. PTNS jest powszechnie stosowany po modyfikacjach zachowania, ćwiczeniach Kegla i niepowodzeniu leczenia farmakologicznego.
Zastosowanie przy przewlekłym bólu miednicy.
Badania RCT pokazują, że gdy PTNS stosowano przez 30 minut na sesję, aplikowano co tydzień przez 12 tygodni: Uzyskano znaczną poprawę w zakresie bólu i jakości życia w 12 tygodniu; poprawa jakości życia utrzymywała się w grupie PTNS po sześciu miesiącach.
Stymulacja nerwu sromowego pod kontrolą USG
Neuromodulację nerwu sromowego stosuje się w przypadkach nerwobólów sromowych i stosuje się jako alternatywną metodę leczenia nietrzymania moczu.
Niektóre inne alternatywne metody są dostępne od wielu lat, ale wypadły z łask ze względu na postęp nauki i niską skuteczność wielu z tych metod leczenia. Natomiast PENS okazuje się najskuteczniejszy we wszystkich obszarach schorzeń bólowych. PENS odegrał kluczową rolę w poprawie stymulacji korzeni nerwów krzyżowych, a także stymulacji pola nerwu potylicznego w leczeniu fibromialgii.
Zalety
PENS nie wykazał żadnych powikłań ani skutków ubocznych poza niewielkim swędzeniem po usunięciu igły. Pacjenci czasami zgłaszali jedynie uczucie dyskomfortu podczas aplikowania lub wyjmowania igły, ale było ono dobrze tolerowane przez tych pacjentów.
Podsumowując, przezskórna stymulacja nerwów wydaje się być ukrytym klejnotem w dziedzinie terapii neuromodulacyjnej. W rzeczywistości firma Shephard Group Healthcare Partners uznała skuteczność i szeroki zakres zastosowań PENS, dlatego włączyliśmy tę naukę do więcej niż jednego z naszych protokołów leczenia. PENS jest obecnie ważną częścią naszego Protokołu Terapii i Zarządzania Bólem, a także naszego Protokołu Leczenia Ran.
Źródło: Shephard Group Healthcare Partners