fizjoterapia zamrożonego barku

Zapalenie torebki stawu ramiennego (ZTSR), znane również jako „zamrożony bark”, to schorzenie charakteryzujące się postępującym ograniczeniem ruchomości stawu ramiennego oraz nasilonym bólem, które znacząco wpływa na jakość życia pacjentów. Etiologia pozostaje niejasna, ale obejmuje procesy zapalne prowadzące do włóknienia torebki stawowej i utraty elastyczności[1][2]. W patogenezie kluczową rolę odgrywają cytokiny prozapalne (IL-1β, TNF-α) oraz nadmierna ekspresja TGF-β1, która stymuluje syntezę kolagenu typu I i III[2][14]. Leczenie fizjoterapeutyczne koncentruje się na redukcji bólu, przywracaniu zakresu ruchu oraz poprawie funkcji poprzez zintegrowane wykorzystanie metod fizykalnych, manualnych i ćwiczeń.  

Patomechanizm i Klasyfikacja  

ZTSR dzieli się na postać pierwotną (idiopatyczną) i wtórną, związaną z urazami, zabiegami chirurgicznymi lub chorobami ogólnoustrojowymi[1]. W fazie ostrej dominuje zapalenie maziówki z naciekiem limfocytów i makrofagów, podczas gdy w fazie włóknienia dochodzi do zgrubienia torebki stawowej nawet 5-krotnie[2][14]. Neoangiogeneza i neoinerwacja w obrębie torebki wyjaśniają uporczywy ból nawet przy minimalnych ruchach[2].  

Fizykoterapia w Redukcji Bólu i Stanu Zapalnego  

Krioterapia Miejscowa w Oparach Ciekłego Azotu  

Miejscowa aplikacja ciekłego azotu (-196°C) poprzez natrysk lub aplikator kriogeniczny indukuje lokalne skurcze naczyń krwionośnych, redukując metabolizm tkankowy i aktywność nocyceptorów. Badania wskazują na krótkotrwały efekt analgetyczny (do 2h po zabiegu), jednak w porównaniu z głębokim nagrzewaniem diatermią krótkofalową, krioterapia wykazuje mniejszą skuteczność w poprawie zakresu ruchu (ROM)

Laseroterapia LLLT  

Niskoenergetyczna laseroterapia (λ = 780–904 nm) zwiększa produkcję ATP i stymuluje fibroblasty. Metaanaliza 19 badań[7] wykazała, że LLLT połączony z ćwiczeniami redukuje ból o 19 punktów VAS po 4 tygodniach (32 vs. 51 w grupie placebo). Efekt przeciwbólowy utrzymuje się do 4 miesięcy, co wiąże się z modulacją ścieżek MAPK/ERK[7][16].  

Metaanalizy potwierdzają, że zastosowanie lasera o długości fcy 780-904 nm i mocy 50-200 mW przez 6-10 sesji zwiększa efektywność ćwiczeń terapeutycznych. Grupa otrzymująca LLLT+ćwiczenia wykazała 46.5% redukcję bólu (VAS) i 31.5% poprawę funkcji (SPADI) w porównaniu do samej kinezyterapii. Mechanizm działania obejmuje stymulację mitochondriów do produkcji ATP i aktywację endogennych szlaków przeciwzapalnych.

Diatermia Krótkofalowa

Głębokie nagrzewanie tkanek (40 W, 27,12 MHz) zwiększa elastyczność włókien kolagenowych. W badaniu Anthonia et al.[13] 6-tygodniowa terapia z diatermią poprawiła odwodzenie o 71,8% (p < 0,05) poprzez zwiększenie przepływu kapilarnego i redukcję TGF-β1[13][16].  

(Więcej o połączeniu połączeniu diatermii krótkofalowej i mobilizacji stawów)

Terapia Manualna i Techniki Tkankowe  

Cyriax-IAOM: Integracja Diagnostyki i Mobilizacji  

System Cyriax-IAOM, oparty na selektywnej mobilizacji tkanek, osiąga 90,5% zgodności diagnostycznej między terapeutami (κ = 0,875)[3]. W IZTSR kluczowe są techniki trakcji i oscylacji w pozycjach neutralnych, aby uniknąć podrażnienia receptorów Ruffiniego. Nicholson[1] wykazał, że mobilizacje III i IV stopnia poprawiają pasywne odwodzenie o 15° po 12 sesjach (p < 0,05).  

1. Głęboki masaż poprzeczny Cyriax

Aplikacja 10-minutowego głębokiego masażu poprzecznego w rejonie przyczepów mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego redukuje bolesność punktów spustowych. Badanie RCT z 2021 r. wykazało 63% redukcję bólu po 6 sesjach w porównaniu do 28% w grupie placebo (p<0.01)6.

2. Mobilizacje torebkowe według IAOM

Techniki kalibrowanego rozciągania torebki stawowej w pozycjach ochronnych:

• Mobilizacja tylnej części torebki stawowej w 90° odwiedzenia poprawia rotację wewnętrzną o 18° ±4.2 po 4 tygodniach terapii.

• Trakcja dystrakcyjna z ruchem biernym w końcowym zakresie zwiększa odwiedzenie o 35° ±9.1

Instrument Assisted Soft Tissue Mobilization (IASTM)  

Narzędzia typu Graston® lub HawkGrips® indukują kontrolowany stan zapalny, stymulując remodelowanie kolagenu. W badaniu Jha et al.[11] 4-tygodniowa terapia IASTM zwiększyła rotację zewnętrzną o 25° (p < 0,001) dzięki redukcji zrostów w obrębie mięśnia podłopatkowego i powięzi piersiowej[11][17].  

Neuromobilizacja i Trening Funkcjonalny  

Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) – Strategia Neurofizjologicznego Torowania

Metoda PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), opracowana przez Maggie Knott i Hermana Kabata w latach 40. XX wieku, stanowi fundament neurorehabilitacji w leczeniu idiopatycznego zapalenia torebki stawu ramiennego (ZTSR). Jej filozofia opiera się na torowaniu proprioreceptywnym, wykorzystującym naturalne, spiralne wzorce ruchowe aktywujące łańcuchy mięśniowe w trzech płaszczyznach17. W IZTSR kluczowe jest przywracanie fizjologicznej kinematyki stawu poprzez diagonalne sekwencje D1/D2, które minimalizują kompresję torebki stawowej i stymulują receptory Ruffiniego odpowiedzialne za czucie głębokie.

Mechanizm Działania w Fazie Włóknienia

W fazie zamrożenia, gdy dominuje przykurcz torebki, techniki PNF koncentrują się na:

1. Irradiacji – transferze napięcia z mięśni obręczy barkowej do osłabionych rotatorów zewnętrznych poprzez skoordynowane wzorce ramię-łopatka. Badanie Lin et al. wykazało 134% poprawy odwodzenia po 8 tygodniach terapii PNF vs. 71,8% w grupie LLLT (p < 0,001).

2. Dynamic Reversal – cyklicznej zmianie kierunku ruchu z oporem, co zwiększa elastyczność włókien kolagenowych poprzez indukcję kontrolowanego mikroprzeciążenia.

3. Rhythmic Stabilisation – izometrycznej aktywacji mięśni stabilizujących łopatkę, redukującej kompensacyjne uniesienie barku podczas odwodzenia.

Adaptacja Protokołów do Fazy Choroby

• Faza ostra: Dominują techniki Hold-Relax, gdzie 3-sekundowy izometryczny skurcz mięśnia podgrzebieniowego w pozycji neutralnej hamuje nadmierną aktywność γ-motoneuronów, redukując ból nocny o 42% wg skal SPADI.

• Faza włóknienia: Wprowadza się Combination of Isotonic Contractions, łączące ekscentryczne wydłużenie mięśnia piersiowego większego z koncentrycznym skurczem mięśnia nadgrzebieniowego, co zwiększa rotację zewnętrzną o 25° po 4 tygodniach (p < 0,01).

Dowody Kliniczne i Ograniczenia

Metaanaliza 12 RCT wykazała, że PNF w połączeniu z terapią manualną Cyriax-IAOM skraca fazę "odmrażania" z 18 do 9 miesięcy (HR = 2.3, 95% CI 1.8–3.1)12. Jednak techniki stretchingu są przeciwwskazane w ostrym zapaleniu maziówki ze względu na ryzyko mikrouszkodzeń włókien kolagenowych37. Kluczowe pozostaje indywidualne dostosowanie oporu manualnego – nadmierny opór (>70% MVC) może indukować odruch hamowania autogenicznego, pogłębiając sztywność.

Integracja PNF z kinesiotapingiem (taśma w układzie spiralnym wspomagająca rotację zewnętrzną) i suchym igłowaniem punktów spustowych mięśnia podłopatkowego pozwala osiągnąć synergię terapeutyczną, redukując SPADI o 58% po 6 tygodniach.

Diagonalne wzorce PNF (D1/D2) aktywują proprioreceptory torebki stawowej, poprawiając koordynację mięśniową. W RCT Lin et al.[4] grupa PNF osiągnęła 134% poprawy odwodzenia vs. 71,8% w grupie LLLT (p < 0,001). Mechanizm obejmuje hamowanie γ-motoneuronów i zwiększenie tolerancji na rozciąganie[4][14].  

Kinesiotaping  

Aplikacja taśm elastycznych w pozycji odwiedzenia 45° zmniejsza kompresję nerwu nadłopatkowego. W badaniu Kim et al.[5] połączenie kinesiotapingu z falami uderzeniowymi zwiększyło rotację zewnętrzną o 69,28% (p < 0,05) poprzez poprawę propriocepcji i redukcję napięcia mięśnia nadgrzebieniowego[5][13]. 

Aplikacja taśm w układzie "Y" od wyrostka kruczego do guzka większego kości ramiennej z napięciem 50-75% poprawia kąt odwiedzenia o 22° ±5.1 już po 48h od aplikacji. Mechanizm działania obejmuje:

• Dekompresję przestrzeni podbarkowej

• Proprioceptywną stymulację mięśni stożka rotatorów

Zaawansowane Techniki Inwazyjne  

Suche Igłowanie Punktów Spustowych  

Igłowanie mięśnia nadgrzebieniowego i obłego mniejszego redukuje aktywność punktów spustowych poprzez lokalne skurcze mięśniowe (LTR). W przypadku Clewley et al.[6] 6-tygodniowa terapia zmniejszyła SPADI o 40 punktów (p < 0,01), co wiąże się z normalizacją poziomu substancji P[6][14].  

Randomizowane badanie z 2023 r. potwierdza, że 3 sesje suchego igłowania mięśnia piersiowego mniejszego i podgrzebieniowego zmniejszają ból nocny o 4.3 pkt w skali VAS i poprawiają rotację zewnętrzną o 28° ±6.3

Elektrostymulacja Przeciwbólowa (TENS)  

Prądy TENS (80–100 Hz) blokują przewodzenie bólu na poziomie rogów tylnych rdzenia. Mimo umiarkowanej jakości dowodów[7], połączenie TENS z mobilizacjami poprawia funkcję o 22% w skali ASES (p < 0,05)[12][14].  

Optymalizacja Protokołów: Od Dowodów do Praktyki  

Kluczowe jest dostosowanie metod do fazy choroby. W fazie ostrej zaleca się krioterapię, TENS i delikatne mobilizacje[1][8]. W fazie włóknienia dominują techniki IASTM, PNF i diatermia[11][13]. Metaanalizy podkreślają przewagę iniekcji dostawowych kortykosteroidów w pierwszych 6 tygodniach, ale długoterminowo wszystkie metody mają podobną skuteczność[1][20].  

Podsumowanie  

Integracja metod fizykalnych, manualnych i neuromobilizacyjnych pozwala skutecznie zarządzać ZTSR. Pomimo obiecujących wyników badań, konieczne są dalsze RCT oceniające długoterminowe efekty łączenia technik, takich jak IASTM z PNF czy suche igłowanie z krioterapią. Priorytetem pozostaje personalizacja terapii w oparciu o poziom podrażnienia tkanek i preferencje pacjenta[1][2][14].

Autor jest absolwentem podyplomowych szkoleń z zakresu metody PNF, Terapii Manualnej Cyriax-IAOM, Kinesiotapingu, Suchego igłowania

Źródła:

[1] https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2009.2916

[2] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5384535/

[3] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8749748/

[4] https://physioquart.awf.wroc.pl/pdf-153925-107343?filename=Effect+of+proprioceptive.pdf

[5] https://koreascience.kr/article/JAKO201734158690697.pdf

[6] https://www.movementvail.com/blog/frozen-shoulder-new-research-indicates-dry-needling-is-effective/

[7] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10898218/

[8] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9764510/

[9] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8119547/

[10] https://ph02.tci-thaijo.org/index.php/swujournal/article/view/249774

[11] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33992280/

[12] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850489/

[13] https://mntrc.in/wp-content/uploads/2021/06/Special-Issue-14-6-2021-18.pdf

[14] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3096148/

[15] https://www.mdpi.com/2076-3417/10/18/6310

[16] https://www.semanticscholar.org/paper/Response-Of-Frozen-Shoulder-To-Six-Weeks-Of-Short-A-Anthonia/f7c02358522778ca4cba2029125d4f7514027872

[17] https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/2364790

[18] https://www.cmaj.ca/content/182/15/1624

[19] https://www.physio-pedia.com/Cryotherapy

[20] https://www.webmd.com/pain-management/what-is-whole-body-cryotherapy

[21] https://www.mltj.online/the-effectiveness-of-physiotherapy-in-idiopathic-or-primary-frozen-shoulder-a-systematic-review-and-meta-analysis/

[22] https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1721727X17747439

[23] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31345419/

[24] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35443651/

[25] https://www.ijmhr.org/IntJPhysiotherRes/ijpr-2024-132

[26] https://medicopublication.com/index.php/ijpot/article/view/20211

[27] https://lightforcemedical.com/electrotherapy-modalities-for-adhesive-capsulitis-frozen-shoulder/

[28] https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/ther.2023.0071

[29] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5917053/

[30] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532955/

[31] https://iaom-us.com/response-to-mounting-evidence-refutes-long-held-prescribed-intervention-of-the-concave-convex-rule-in-both-the-shoulder-and-the-knee/

[32] https://thetherapist.com.pk/index.php/tt/article/view/197

[33] https://www.researchgate.net/publication/271051565_Local_cryotherapy_in_patients_with_the_painful_shoulder_syndrome

[34] https://www.circlehealthgroup.co.uk/health-matters/your-body/what-is-cryotherapy-and-how-does-it-work

[35] https://www.banglajol.info/index.php/BMJ/article/view/68510/45952

[36] https://ctv.veeva.com/study/effects-of-iastm-in-the-treatment-of-adhesive-capsulitis

[37] https://austinpublishinggroup.com/physical-medicine/fulltext/pmr-v9-id1203.pdf

[38] https://www.researchgate.net/publication/373550117_Can_Instrument-Assisted_Soft_Tissue_Mobilization_Be_Used_to_Increase_Range_of_Motion_in_Frozen_Shoulder

[39] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK98004/

[40] https://ergontechnique.com/wp-content/uploads/2020/11/5.2017.Treatment-of-adhesive-capsulitis-with-Ergon-technique-and-stretching-exercises-A-case.pdf

[41] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10299724/

[42] https://jrcrs.riphah.edu.pk/wp-content/uploads/2020/03/2020080103.pdf

[43] https://www.researchgate.net/publication/352480809_Effectiveness_of_Short_Wave_Diathermy_and_Acupuncture_with_Supervised_Active_Exercise_for_the_Treatment_of_Frozen_Shoulder_A_Case_Report

[44] https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2014.4915

[45] https://www.researchgate.net/publication/337192917_Myofascial_Trigger_Points_in_Adhesive_Capsulitis_A_Systematic_Review

[46] https://www.jospt.org/doi/abs/10.2519/josptcases.2022.11381

[47] https://www.cureus.com/articles/167529-the-impact-of-dry-needling-with-electrical-stimulation-on-pain-and-disability-in-patients-with-musculoskeletal-shoulder-pain-a-systematic-review-and-meta-analysis-of-randomized-controlled-trials

[48] https://www.banglajol.info/index.php/BMJ/article/view/68510

[49] https://pdf.saltjsrh.in/wp-content/uploads/MS22020117-19-Application-of-Instrument-Assisted-Soft-Tissue-Mobilization-in-Frozen-Shoulder-%E2%80%93-A-Review-Article.pdf

[50] https://spinalmanipulation.org/2017/02/09/dry-needling-acupuncture-exercise-for-adhesive-capsulitis-evidence-practice-guidelines/

[51] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33714486/

[52] https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8869493/