Opis przypadków fizjoterapii Pacentów z objawem rwy kulszowej z wykorzystaniem metody McKezniego, Elektroigłoterapii, Terapii Manualnej, ćwiczeń.
Przypadek kliniczny: Uszkodzenie krążka międzykręgowego L5/S1 u sportowca z zastosowaniem elektroigłoterapii (PENS) i metody McKenziego
Opisany przypadek dotyczy 25-letniego sportowca uprawiającego trójbój siłowy, który doznał uszkodzenia krążka międzykręgowego na poziomie L5/S1 podczas wykonywania rwania na treningu. Konsekwencją urazu była rwa kulszowa prawostronna z objawami neurologicznymi. Pacjent zgłosił się na leczenie po trzech tygodniach od zdarzenia, prezentując znaczne deficyty neurologiczne i funkcjonalne. Zastosowano kompleksowe leczenie obejmujące przezskórną elektryczną stymulację nerwu (PENS), elektroigłoterapię przykręgosłupową oraz metodę McKenziego. Całkowity czas trwania fizjoterapii wyniósł 3 tygodnie, co pozwoliło na przywrócenie utraconych funkcji i stopniowy powrót do treningu.
Kody ICF
Funkcje związane z siłą mięśniową: b7300.2 - Siła izolowanych mięśni i grup mięśniowych, znaczne upośledzenie (osłabienie prostowników stawu kolanowego o 50% w porównaniu porównaniu z drugą kończyną), b7303.3 - Siła mięśni dolnej połowy ciała, poważne upośledzenie (brak możliwości wspięcia na palce)
Funkcje związane z kontrolą ruchu: b7601.3 - Kontrola złożonych ruchów dowolnych, poważne upośledzenie (problemy z chodzeniem na piętach - opadnie stopy)
Funkcje związane z bólem: b28016.0 - Ból w stawach, brak problemu (aktualnie bez bólu)
Struktury ciała (s): s120.0 - Struktury rdzenia kręgowego i powiązane struktury, brak problemu (aktualnie bez bólu), s750.0 - Struktura kończyny dolnej, brak widocznych zmian strukturalnych
Aktywność i uczestnictwo (d)
Mobilność: d4106.2 - Zmiana podstawowej pozycji ciała (przenoszenie ciężaru ciała), znaczne ograniczenie, d4154.2 - Utrzymywanie pozycji stojącej na palcach, znaczne ograniczenie, d4500.1 - Chodzenie na krótkie dystanse, nieznaczne ograniczenie
Sport i rekreacja: d9201.3 - Sport, częściowe ograniczenie (brak możliwości prowadzenia treningu kończyn dolnych)
Informacje o pacjencie i okoliczności urazu
Pacjent, 25-letni mężczyzna, aktywnie uprawiający trójbój siłowy, doznał urazu podczas rutynowego treningu. Do kontuzji doszło w trakcie wykonywania rwania - jednego z najbardziej wymagających technicznie ćwiczeń, angażującego znaczną część układu mięśniowo-szkieletowego. Rwanie jest ćwiczeniem olimpijskim wymagającym podniesienia sztangi z podłogi do pozycji nad głową jednym płynnym ruchem, co generuje znaczne obciążenia na struktury kręgosłupa, szczególnie w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Mechanizm urazu najprawdopodobniej wiązał się z połączeniem dużego obciążenia zewnętrznego oraz nagłego, dynamicznego ruchu, co mogło doprowadzić do przekroczenia wytrzymałości mechanicznej krążka międzykręgowego.
Trójbój siłowy, dyscyplina uprawiana przez pacjenta, składa się z trzech konkurencji: przysiadu, wyciskania leżąc i martwego ciągu. Sportowcy tej dyscypliny są szczególnie narażeni na urazy kręgosłupa ze względu na znaczne obciążenia, jakim poddawany jest układ mięśniowo-szkieletowy podczas treningów i zawodów. Dyscyplina ta wymaga systematycznego zwiększania obciążeń treningowych, co może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka wystąpienia urazów przeciążeniowych struktur kręgosłupa.
Objawy kliniczne i obraz choroby
Bezpośrednio po urazie pacjent odczuwał silny ból promieniujący z okolicy lędźwiowo-krzyżowej wzdłuż kończyny dolnej prawej do poziomu stawu kolanowego, co jest charakterystycznym objawem rwy kulszowej. Objawy te wskazywały na ucisk korzeni nerwowych, szczególnie na poziomie L5 i S1, spowodowany najprawdopodobniej przemieszczeniem się fragmentu uszkodzonego krążka międzykręgowego. Rwa kulszowa, będąca zespołem objawów neurokompresyjnych, charakteryzuje się bólem promieniującym wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego i jego rozgałęzień oraz zaburzeniami czuciowymi i ruchowymi w obszarze unerwionym przez ten nerw.
Pacjent zgłosił się do fizjoterapeuty dopiero trzy tygodnie po wystąpieniu urazu. W momencie konsultacji nie odczuwał już bólu w kończynie, co mogło wynikać z naturalnego przebiegu procesu zapalnego lub adaptacji układu nerwowego do stałego ucisku. Jednakże badanie fizykalne ujawniło znaczne deficyty neurologiczne. Stwierdzono osłabienie siły mięśni zginaczy stawu kolanowego o około 50% w porównaniu do strony nieuszkodzonej, co wskazywało na dysfunkcję korzeni nerwowych L5-S1. Dodatkowo zaobserwowano osłabienie mięśni łydki, manifestujące się brakiem możliwości wspięcia na palce, co sugerowało uszkodzenie w obrębie unerwienia S1-S2. Trzecim kluczowym objawem było osłabienie mięśni zginających grzbietowo stopę, powodujące charakterystyczne opadanie stopy podczas chodu na piętach, wskazujące na dysfunkcję korzenia L5.
Zastosowana fizjoterapia
Przezskórna elektryczna stymulacja nerwu (PENS) i elektroigłoterapia (EDN)
Biorąc pod uwagę obraz kliniczny i czas, jaki upłynął od urazu, zdecydowano się na zastosowanie przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwu (PENS - Percutaneous Electrical Nerve Stimulation) nerwu kulszowego oraz elektroigłoterapię przykręgosłupową. Metody te łączą elementy stymulacji elektrycznej nerwów (TENS) oraz suchego igłowania, wykorzystując elektrody igłowe do dostarczania impulsów elektrycznych bezpośrednio do struktur mięśniowych oraz nerwowych. PENS jest uznawany za skuteczną metodę leczenia bólu neuropatycznego oraz przywracania funkcji neurologicznych przy dysfunkcjach obwodowego układu nerwowego.
Impulsy te mogą działać poprzez kilka mechanizmów: modyfikację przewodnictwa nerwowego, zwiększenie przepływu krwi w obszarze unerwianym przez stymulowany nerw, redukcję lokalnego stanu zapalnego oraz stymulację procesów regeneracyjnych w obrębie tkanek nerwowych. W przypadku opisywanego pacjenta, zabiegi były ukierunkowane przede wszystkim na przywrócenie prawidłowej funkcji nerwu kulszowego i jego rozgałęzień, co miało przełożyć się na poprawę funkcji mięśniowych.
Metoda McKenziego - instruktaż i ćwiczenia
Równolegle z zabiegami PENS wdrożono program terapeutyczny oparty na metodzie McKenziego, która stanowi uznane podejście w leczeniu dysfunkcji kręgosłupa, szczególnie w przypadkach rwy kulszowej. Metoda McKenziego została indywidualnie dostosowana do potrzeb pacjenta z uwzględnieniem charakteru uszkodzenia krążka międzykręgowego na poziomie L5/S1.
Pacjent otrzymał szczegółowy instruktaż wykonywania ćwiczeń. Dzięki tym ćwiczeniom możliwe było zmniejszenie nacisku wywieranego przez kręgi na jądro miażdżyste, co sprzyjało cofnięciu się przepukliny i redukcji ucisku na korzeń nerwowy.
Pacjent został poinstruowany, aby wykonywać ćwiczenia systematycznie, dwa razy dziennie, z zachowaniem zasady niewywoływania bólu podczas ich wykonywania. Zwrócono szczególną uwagę na konieczność regularności, która znacząco zwiększa skuteczność metody i przyspiesza ustępowanie dolegliwości.
Czas trwania fizjoterapii i rezultaty leczenia
Całkowity program fizjoterapeutyczny w opisywanym przypadku trwał 3 tygodnie. Jest to okres zgodny z typowym czasem leczenia ostrych objawów rwy kulszowej, który zwykle wynosi od 3 do 6 tygodni. W przypadku tego pacjenta zastosowano intensywny schemat leczenia, obejmujący 5 zabiegów PENS nerwu kulszowego, co odpowiada standardowemu postępowaniu w przypadkach o ostrym przebiegu, gdzie zaleca się 3-4 wizyty w ciągu 3-4 tygodni.
Efekty zastosowanego leczenia okazały się wysoce satysfakcjonujące. Po serii pięciu zabiegów PENS i elektroigłoterapii w połączeniu z systematycznym wykonywaniem ćwiczeń metodą McKenziego zaobserwowano powrót utraconych funkcji neurologicznych i mięśniowych. Pacjent odzyskał większość siły mięśni zginaczy stawu kolanowego, które wcześniej wykazywały deficyt siły na poziomie 50%. Ponadto, przywrócona została funkcja mięśni łydki, co objawiało się odzyskaniem zdolności do wspięcia się na palce. Trzecim istotnym efektem było przywrócenie prawidłowej funkcji mięśni zginających grzbietowo stopę, dzięki czemu ustąpiło opadanie stopy podczas chodu na piętach.
Rezultaty leczenia sugerują znaczącą poprawę przewodnictwa nerwowego w obrębie nerwu kulszowego i jego rozgałęzień. Przywrócenie funkcji mięśniowych wskazuje na ustąpienie kompresji korzeni nerwowych lub znaczącą poprawę w przekazywaniu impulsów nerwowych pomimo utrzymującej się kompresji. Zastosowanie PENS i elektroigłoterapii mogło przyczynić się do zmniejszenia obrzęku i stanu zapalnego w okolicy uszkodzonego krążka międzykręgowego, co pośrednio wpłynęło na redukcję ucisku na struktury nerwowe. Jednocześnie ćwiczenia metodą McKenziego pozwoliły na centralizację jądra miażdżystego i zmniejszenie nacisku na struktury nerwowe.
Trwający 3 tygodnie program fizjoterapii pozwolił na znaczący powrót utraconych funkcji neurologicznych i mięśniowych, co potwierdza skuteczność zastosowanego leczenia. Należy podkreślić, że szybkie wdrożenie kompleksowej terapii, łączącej zabiegi PENS z ćwiczeniami metodą McKenziego, przyczyniło się do uniknięcia przejścia ostrego bólu w przewlekły zespół bólowy kręgosłupa. Pomimo stosunkowo krótkiego czasu trwania fizjoterapii, osiągnięto pełen powrót funkcji mięśni zaopatrywanych przez nerw kulszowy, co ma kluczowe znaczenie dla sportowca uprawiającego dyscyplinę siłową.
Wnioski i dyskusja
Przedstawiony przypadek kliniczny ilustruje skuteczność kompleksowego podejścia w leczeniu objawów neurologicznych związanych z uszkodzeniem krążka międzykręgowego na poziomie L5/S1. Warto podkreślić, że pacjent uzyskał znaczącą poprawę po stosunkowo krótkiej, trwającej 3 tygodnie, serii zabiegów, co może wskazywać na wysoką efektywność połączenia metody PENS i elektroigłoterapii z ćwiczeniami McKenziego w wybranych przypadkach dysfunkcji neurologicznych.
W kontekście pacjenta uprawiającego trójbój siłowy, należy zwrócić uwagę na konieczność modyfikacji techniki wykonywania ćwiczeń po przebytym urazie kręgosłupa. Sportowiec powinien otrzymać szczegółowe zalecenia dotyczące właściwej biomechaniki ruchu, zwłaszcza podczas wykonywania rwania i innych ćwiczeń obciążających znacząco struktury kręgosłupa.