Neuromodulacja przezskórna

Przezskórna elektrostymulacja nerwów (PENS) jest małoinwazyjną metodą leczenia bólu przewlekłego, zyskującą na popularności ze względu na wysoką skuteczność, bezpieczeństwo i minimalny dyskomfort podczas zabiegu. W przeciwieństwie do tradycyjnych metod leczenia bólu, takich jak farmakoterapia czy leczenie operacyjne, PENS działa bezpośrednio na poziomie neuronalnym, blokując transmisję sygnałów bólowych do ośrodkowego układu nerwowego12.

Stanowisko NICE (National Institute for Health and Care Excellence)

Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej (NICE) wydał w 2013 roku wytyczne dotyczące stosowania PENS w leczeniu trudnego do leczenia bólu neuropatycznego. Według tych wytycznych:

• Procedura PENS może być oferowana rutynowo jako opcja leczenia dla osób z trudnym do leczenia bólem neuropatycznym

• Warunkiem jest, aby pacjent rozumiał, na czym polega leczenie i wyrażał na nie zgodę

• Wyniki procedury powinny być monitorowane

• Specjalistyczny zespół zarządzania bólem powinien decydować, którzy pacjenci mogą odnieść korzyści z procedury i przeprowadzać ją

NICE podkreśla, że aktualne dowody na temat bezpieczeństwa przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów (PENS) w leczeniu opornego bólu neuropatycznego nie budzą większych obaw dotyczących bezpieczeństwa, a istnieją dowody na skuteczność w krótkim okresie.

Stanowisko IASP (International Association for the Study of Pain)

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (IASP) posiada Specjalną Grupę Zainteresowań (SIG) dedykowaną neuromodulacji. Chociaż IASP nie wydało specyficznych wytycznych dotyczących samego PENS, stowarzyszenie to zajmuje się rozwojem wytycznych dotyczących praktyki klinicznej w różnych dziedzinach zarządzania bólem.

Stanowisko innych organizacji medycznych

American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology oraz American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation opracowały wspólne wytyczne oparte na dowodach dotyczące leczenia bolesnej neuropatii cukrzycowej, w których stwierdzono:

- "Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów powinna być rozważona w leczeniu PDN (bolesnej neuropatii cukrzycowej) (Poziom B)". Poziom B oznacza, że istnieją umiarkowanie silne dowody naukowe wspierające stosowanie tej metody w tym wskazaniu.

Stanowiska głównych organizacji medycznych dotyczące neuromodulacji przezskórnej PENS z zastosowaniem igieł są generalnie pozytywne, zwłaszcza w przypadku trudnego do leczenia bólu neuropatycznego. NICE wprost rekomenduje tę metodę jako opcję terapeutyczną, pod warunkiem odpowiedniego nadzoru i monitorowania. Organizacje zajmujące się badaniem bólu, takie jak IASP, wspierają rozwój i badania nad metodami neuromodulacyjnymi, a inne profesjonalne stowarzyszenia medyczne zalecają rozważenie PENS jako opcji terapeutycznej w określonych wskazaniach, szczególnie w bolesnej neuropatii cukrzycowej.

Zalety PENS

• Wykorzystanie ultracienkich igieł, minimalizujących ból podczas wkłucia

• Stopniowe zwiększanie intensywności stymulacji, dostosowane do odczuć pacjenta

• Precyzyjne wprowadzanie igieł pod kontrolą USG, zmniejszające ryzyko uszkodzenia struktur nerwowych

• Krótki czas trwania zabiegu (około 20 minut) i możliwość przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych

Wskazania do stosowania

PENS może być stosowany w leczeniu szerokiego spektrum bólu przewlekłego, obejmującego m.in.:

• Ból pleców

• Ból neuropatyczny (np. ból po amputacji, ból po udarze mózgu, ból w stwardnieniu rozsianym)

• Ból stawów (np. ból stawu kolanowego, ból stawu biodrowego)

• Ból głowy (np. migrena, ból napięciowy)

• Ból mięśni (np. ból po urazie, ból wywołany wysiłkiem)

a także w przypadku

• Naglącego nietrzymanie moczu (neuromodulacja nerwu piszczelowego PTNS)

• Zaburzeń erekcji o podłożu neurogennym (neuromodulacja nerwu piszczelowego)

• Zespołu cieśni nadgarstka.

Mechanizm działania

Podstawą działania PENS jest wykorzystanie prądu elektrycznego do stymulacji nerwów obwodowych. Cienkie elektrody igłowe są umieszczane w pobliżu nerwów, a następnie aplikowane są impulsy elektryczne, które pobudzają wybrane włókna nerwowe.

• Stymulacja włókien czuciowych (aferentnych) aktywuje mechanizmy bramkowania bólu na poziomie rdzenia kręgowego, hamując przekazywanie sygnałów bólowych do wyższych ośrodków nerwowych.

• Stymulacja włókien ruchowych (eferentnych) powoduje skurcze mięśni, co może być wykorzystywane w celu reedukacji mięśniowej, zwiększenia siły i wytrzymałości mięśni oraz poprawy krążenia krwi i ukrwienia tkanek.

Przeciwwskazania

Jak każda metoda terapeutyczna, elektrostymulacja PENS ma również pewne przeciwwskazania, do których należą:

• Obecność rozrusznika serca lub innych implantów elektronicznych

• Ciąża (ze względu na potencjalny wpływ na płód)

• Padaczka (ryzyko wywołania napadu)

• Nowotwory złośliwe (w obszarze planowanej stymulacji)

• Zakrzepica żylna (ryzyko przemieszczenia się skrzepu)

• Zaburzenia krzepnięcia krwi

Procedura zabiegu

Zabieg PENS jest przeprowadzany przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę. Przed rozpoczęciem zabiegu pacjent jest dokładnie informowany o przebiegu procedury i ewentualnych skutkach ubocznych.

1. Zlokalizowanie nerwu do stymulacji za pomocą USG

2. Wprowadzenie cienkich elektrod igłowych w okolicę nerwu

3. Podłączenie elektrod do urządzenia generującego impulsy elektryczne

4. Dobór parametrów impulsu (częstotliwość, amplituda, czas trwania) dla danego pacjenta

5. Przeprowadzenie stymulacji (pacjent może odczuwać lekkie mrowienie lub drganie mięśni)

6. Usunięcie elektrod i zabezpieczenie miejsca wkłucia

Czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi zwykle od 10 do 20 minut, a cykl terapeutyczny obejmuje serię zabiegów przeprowadzanych w określonych odstępach czasu.

Rola fizjoterapeuty

Fizjoterapeuta odgrywa kluczową rolę w procesie leczenia PENS, zapewniając komfort i bezpieczeństwo pacjenta oraz optymalizując efekty terapii. Jego zadania obejmują m.in.:

• Przeprowadzenie wywiadu i badania fizykalnego

• Wyjaśnienie procedury i uzyskanie zgody pacjenta

• Przygotowanie stanowiska zabiegowego i pozycjonowanie pacjenta

• Dezynfekcja miejsca wkłucia i wprowadzanie igieł pod kontrolą USG

• Monitorowanie stanu pacjenta i regulacja parametrów stymulacji

• Ocena stanu pacjenta po zabiegu i udzielanie instrukcji

• Umówienie kolejnej wizyty kontrolnej

Podsumowanie

Elektrostymulacja PENS jest skuteczną i bezpieczną metodą terapeutyczną, znajdującą zastosowanie w leczeniu wielu schorzeń i dolegliwości bólowych. Dzięki selektywnej stymulacji włókien nerwowych umożliwia ona zmniejszenie bólu, poprawę funkcji mięśni oraz wspomaganie procesów leczniczych. Jednak, jak każda metoda terapeutyczna, wymaga przeprowadzenia przez wykwalifikowany personel medyczny oraz uwzględnienia istniejących przeciwwskazań. 

Informacji o PENS szukaj także w sekcji Artykuły

Autor jest absolwentem podyplomowego szkolenia z zakresu metody "Przezskórnej elektrostymulacji nerwów PENS" organizowanego przez firmę ATMIS we współpracy z Katedrą Terapii Manualnej i Igłoterapii Suchej Uniwersytetu Juan Carlos w Madrycie

Cytowane źródła:

[1] Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(3699):971-979.

[2] Wall PD, Sweet WH. Temporary abolition of pain in man. Science. 1967;155(3758):108-109. [3]

[3] Gobbo M, Gaffurini P, Bissolotti L, Esposito F, Orizio C. Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation: influence of electrode positioning and stimulus amplitude on skeletal muscle response. Eur J Appl Physiol. 2011;111(10):2451-2459. [4]

[4] Doucet BM, Lam A, Griffin L. Neuromuscular electrical stimulation for skeletal muscle function. Yale J Biol Med. 2012;85(2):201-215. [5][6]

[5] Ghoname EA, Craig WF, White PF, et al. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: a randomized crossover study. JAMA. 1999;281(9):818-823. [6]

[6] Ahmed HE, Craig WF, White PF, Huber P. Percutaneous electrical nerve stimulation: an alternative to antiviral drugs for herpes zoster. Anesth Analg. 1998;87(4):911-914. [7]

[7] Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004377. [8]

[8] Sheffler LR, Chae J. Neuromuscular electrical stimulation in neurorehabilitation. Muscle Nerve. 2007;35(5):562-590. [9]

[9] Amarenco G, Ismael SS, Even-Schneider A, et al. Urodynamic benefit of acute transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in overactive bladder. J Urol. 2003;169(6):2210-2215. [10]

[10] Pelletier R, Bourbonnais D, Dion M, Governing P, Tousignant M. Percutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of severe decubitus ulcers: a randomized controlled trial. Adv Skin Wound Care. 2015;28(11):498-508.

[11] Maffiuletti NA. Electrical stimulation in musculoskeletal tissue repair. Eur J Appl Physiol. 2010;111(10):2417-2426. 

[12] Hsu WC, Wang TL, Lin YP, et al. Ultrasound for ensuring peripheral nerve stimulation by the guidance of anatomy. Crit Ultrasound J. 2013;5(Suppl 1):S13. 

PENS - nerw promieniowy: