Zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego

Rytm łopatkowo-ramienny to termin opisujący skoordynowany ruch łopatki i kości ramiennej, niezbędny do prawidłowego funkcjonowania stawu barkowego1. Zaburzenia tego rytmu, zwane dyskinezą łopatki, mogą prowadzić do problemów z barkiem, takich jak ból, niestabilność i uszkodzenia stożka rotatorów2. W niniejszym artykule omówimy syndrom zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego, jego przyczyny, skutki oraz metody fizjoterapeutyczne stosowane w leczeniu, opierając się na najnowszych badaniach medycznych.

Opis syndromu

Rytm łopatkowo-ramienny (SHR) to zsynchronizowany ruch stawu łopatkowo-piersiowego i stawu ramiennego3. Przy odwiedzeniu ramienia do 30 stopni, większość ruchu odbywa się w stawie ramiennym. Powyżej 30 stopni, stosunek ruchu w stawie ramiennym do ruchu łopatki wynosi 2:14. Ruch łopatki obejmuje rotację w górę/w dół, przechylenie do przodu/do tyłu i rotację wewnętrzną/zewnętrzną5. Prawidłowy wzorzec kinematyczny łopatki podczas unoszenia ramienia to rotacja w górę, przechylenie do tyłu i rotacja zewnętrzna5.

Zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego wynikają z nieprawidłowego ślizgu łopatki po żebrach podczas ruchów ramienia6. Może to prowadzić do ograniczenia zakresu ruchu w stawie barkowym, bólu, niestabilności, a nawet uszkodzenia stożka rotatorów2.

SHR można podzielić na trzy fazy podczas odwodzenia ramienia: 7

• Faza 1 (0-30 stopni): W tej fazie dominuje ruch w stawie ramiennym, a łopatka pozostaje względnie stabilna.

• Faza 2 (30-90 stopni): W tej fazie łopatka zaczyna rotować w górę, a obojczyk unosi się.

• Faza 3 (90-180 stopni): W tej fazie łopatka kontynuuje rotację w górę, a obojczyk rotuje do tyłu.

Podczas odwodzenia ramienia w stawie barkowym zachodzą następujące ruchy artrokinematyczne: 3

• Głowa kości ramiennej: obraca się w górę i ślizga się w dół w panewce łopatki.

• Łopatka: rotuje w górę i przechyla się do tyłu.

• Obojczyk: unosi się i rotuje do tyłu.

Skutki zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego

Zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego mogą prowadzić do szeregu negatywnych skutków, w tym:

• Ból barku: 2 Ból, będący jednym z najczęstszych objawów, może być odczuwany w przedniej, bocznej lub tylnej części barku, a także promieniować do ramienia i szyi. Nasilenie bólu jest bezpośrednio związane z nasileniem zaburzeń SHR8.

• Niestabilność barku: 2 Niestabilność może objawiać się uczuciem "przeskakiwania" lub "wysuwania się" barku, a w skrajnych przypadkach prowadzić do zwichnięcia.

• Uszkodzenie stożka rotatorów: 2 Zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego mogą zwiększać nacisk na ścięgna mięśni stożka rotatorów, co prowadzi do ich zapalenia, naderwania lub zerwania.

• Zespół cieśni podbarkowej: 9 Nieprawidłowy rytm łopatkowo-ramienny może przyczyniać się do ucisku struktur w przestrzeni podbarkowej, powodując ból i ograniczenie ruchomości.

• Ograniczenie zakresu ruchu: 10 Zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego mogą utrudniać wykonywanie ruchów ramieniem, zwłaszcza unoszenie go do góry i odwodzenie.

• Zmniejszenie siły mięśniowej: 11 Dyskineza łopatki może osłabiać mięśnie stabilizujące staw barkowy, co wpływa na siłę i funkcjonalność kończyny górnej.

Schorzenia i czynniki sprawcze

Do zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego mogą prowadzić różne schorzenia i czynniki, w tym:

• Urazy: Złamania, zwichnięcia i skręcenia w obrębie barku i łopatki12.

• Choroby zwyrodnieniowe: Zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowego i stawu barkowo-obojczykowego6.

• Zapalenie kaletki podbarkowej: Stan zapalny kaletki podbarkowej, często spowodowany przeciążeniem lub urazem6.

• Niestabilność stawu ramiennego: Nadmierna ruchomość stawu ramiennego, często wrodzona lub nabyta w wyniku urazu13.

• Zaburzenia postawy: Nieprawidłowa postawa ciała, np. wysunięcie głowy do przodu, może wpływać na ustawienie łopatki i zaburzać rytm łopatkowo-ramienny6.

• Dysfunkcje mięśniowe: Osłabienie lub nadmierne napięcie mięśni stabilizujących łopatkę, np. mięśnia zębatego przedniego, czworobocznego, dźwigacza łopatki14.

• Przeciążenia: Powtarzające się ruchy ramion powyżej linii barków, np. w pracy zawodowej lub sporcie14.

• Unieruchomienie: Długotrwałe unieruchomienie kończyny górnej, np. po urazie, może prowadzić do zmian w funkcjonowaniu mięśni i zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego14.

Fizjoterapia w przypadku zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego

Leczenie zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego zazwyczaj obejmuje fizjoterapię, ćwiczenia wzmacniające, rozciąganie i korekcję wzorców ruchowych15. W niektórych przypadkach mogą być również stosowane inne interwencje, takie jak ortezy, taśmy lub metody takie jak stymulacja elektryczna15.

Celem fizjoterapii w przypadku zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego jest przywrócenie prawidłowej mechaniki stawu barkowego, zmniejszenie bólu i poprawa funkcji kończyny górnej2. Fizjoterapeuci stosują różne metody terapeutyczne, w tym:

Diagnostyka

Diagnoza zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego opiera się na badaniu klinicznym, które obejmuje obserwację ruchu łopatki i testy siły i kontroli mięśni2. Badania obrazowe, takie jak zdjęcia rentgenowskie, rezonans magnetyczny, USG i tomografia komputerowa, nie są skuteczne w diagnozowaniu tego problemu16.

Do oceny zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego można wykorzystać następujące testy i kwestionariusze: 4

• Scapular Assistance Test: Test polega na wykonaniu zgięcia ramienia do 90 stopni z rotacją wewnętrzną, podczas gdy terapeuta stabilizuje przyśrodkowy brzeg łopatki. Następnie pacjent utrzymuje pozycję, a terapeuta stawia opór. Jeśli ból odczuwany przez pacjenta zmniejsza się lub siła wzrasta z pomocą, test jest pozytywny17.

• Simple Shoulder Test (SST): Międzynarodowo stosowany kwestionariusz składający się z 12 pytań (tak/nie), służący do pomiaru ograniczeń funkcjonalnych barku.

• Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH): Kwestionariusz oceniający niepełnosprawność ramienia, barku i dłoni.

• Shoulder Pain and Disability Index (SPADI): Indeks bólu i niepełnosprawności barku.

• American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score: Punktacja Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Barku i Łokcia.

Ćwiczenia

Ćwiczenia odgrywają kluczową rolę w leczeniu zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego, a ćwiczenia stabilizujące łopatkę są szczególnie skuteczne w korygowaniu nieprawidłowego rytmu2. Skupiają się one na:

1. Wzmocnieniu mięśni stabilizujących łopatkę:

   • Mięsień zębaty przedni

   • Dolny czworoboczny

   • Środkowy czworoboczny

• Rozciąganiu mięśni:

1. Rozciąganie tricepsa w staniu z ręką uniesioną nad głową22.

2. Rozciąganie tylnej torebki stawowej barku w staniu22.

3. Rozciąganie "Sleeper Stretch"22.

• Poprawie kontroli nerwowo-mięśniowej: 

  1. Ćwiczenia proprioceptywne, które uczą pacjenta świadomego kontrolowania ruchu łopatki23.

Techniki manualne

Fizjoterapeuci mogą również stosować techniki manualne, takie jak:

• Mobilizacja stawów: Techniki manualne mające na celu przywrócenie prawidłowej ruchomości stawów w obrębie barku i kręgosłupa piersiowego4. Ważne jest, aby zwrócić uwagę na mobilność kręgosłupa szyjno-piersiowego, ponieważ może ona wpływać na rytm łopatkowo-ramienny4.

• Terapia tkanek miękkich: Techniki manualne, takie jak masaż, rozluźnianie mięśniowo-powięziowe i terapia punktów spustowych, mające na celu zmniejszenie napięcia mięśniowego i bólu13.

• Rozciąganie: "Sleepers stretch" lub "across body stretch" w celu rozluźnienia tylnej części barku24.

Inne metody terapeutyczne

W leczeniu zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego mogą być również stosowane:

• Kinesiotaping: Stosowanie specjalnych plastrów, które wspomagają pracę mięśni i stabilizują łopatkę17.

• Elektrostymulacja: Stymulacja elektryczna mięśni, która może być pomocna w przypadku osłabienia mięśni stabilizujących łopatkę21.

• Stabilizacja zewnętrzna: W niektórych przypadkach fizjoterapeuta może zalecić stosowanie stabilizatora barku lub opasek, które wspomagają prawidłowe ustawienie łopatki16.

Podsumowanie

Zaburzenia rytmu łopatkowo-ramiennego to częsta przyczyna bólu i dysfunkcji barku. Mogą one wynikać z różnych schorzeń i czynników, takich jak urazy, choroby zwyrodnieniowe, zapalenie kaletki podbarkowej, niestabilność stawu ramiennego i zaburzenia postawy. Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w leczeniu zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego. Ćwiczenia wzmacniające i rozciągające, techniki manualne i inne metody terapeutyczne pomagają przywrócić prawidłową mechanikę stawu barkowego, zmniejszyć ból i poprawić funkcję kończyny górnej. Wczesna diagnoza i odpowiednia fizjoterapia są kluczowe dla skutecznego leczenia zaburzeń rytmu łopatkowo-ramiennego i zapobiegania poważniejszym problemom z barkiem w przyszłości.

Źródła

1. The SICK scapula | Scapular Dyskinesis | Randwick Sports Physio - Movement Centre, https://movementcentre.co/2022/04/scapular-dyskinesis-and-the-sick-scapula

2. What Is Your Scapulohumeral Rhythm? - PhysioWorks!, https://physioworks.com.au/faq/scapulohumeral-rhythm/

3. Scapulohumeral Rhythm - NAFC Online | National Association for Fitness Certification, https://nafconline.com/nafc-blog/scapulohumeral-rhythm/

4. Scapulohumeral Rhythm - Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Scapulohumeral_Rhythm

5. Shoulder Instability, Dysfunction and Scapular Dyskinesis | PM&R ..., https://now.aapmr.org/shoulder-instability-dysfunction-and-scapular-dyskinesis/

6. Zespół cieśni podbarkowej - Medicover, https://www.medicover.pl/o-zdrowiu/zespol-ciesni-podbarkowej,174,n,192

7. Scapulohumeral Rhythm | Scapular Dyskinesis Assessment |SICK Scapula - Physiotutors, https://www.physiotutors.com/wiki/scapulohumeral-rythm/

8. Rotator Cuff Tear Pain and Tear Size and Scapulohumeral Rhythm - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2657030/

9. Rehabilitacja funkcjonalna zespołu cieśni podbarkowej. - Osteopata Gdańsk, https://osteopatagdansk.pl/rehabilitacja-funkcjonalna-zespolu-ciesni-podbarkowej/

10. Understanding the Scapulohumeral Rhythm - BSI Physiotherapy, https://www.bsiphysiotherapy.com/shoulder-bursitis-causes-symptoms-and-exercises-2/

11. The effect of pathological shoulder rhythm on muscle and joint forces after reverse shoulder arthroplasty, a numerical analysis - BORIS, https://boris.unibe.ch/184568/1/1-s2.0-S0268003323001614-main.pdf

12. Loss of Scapulohumeral Motion (Frozen Shoulder): A. F. DePalma MD - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2505213/

13. REHABILITACJA ORTOPEDYCZNA BARK NIESTABILNOŚĆ - Szpital Specjalistyczny im. św. Rodziny w Rudnej Małej - Rzeszów, https://www.klinika-rzeszow.pl/rehabilitacja-ortopedyczna-bark-niestabilnosc/

14. Łopatka najczęstsze schorzenia | Leczenie bólu łopatki - Medicover, https://www.medicover.pl/o-zdrowiu/lopatka-najczestsze-schorzenia,98,n,192

15. Scapular dyskinesis - RXR Rehab Physical Therapy, https://rxrhealth.com/scapular-dyskinesis/

16. Scapulohumeral Dysfunction - GetPT Blog, https://getpt.org/diagnoses/scapulohumeral-dysfunction/

17. Scapular Dyskinesia - Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Scapular_Dyskinesia

18. 9 Best Scapular Exercises to Perform for Shoulder Impingement (and 4 Alternates), https://www.medbridge.com/blog/2018/09/the-nine-best-scapular-exercises-to-perform-for-shoulder-impingement-and-four-alternates/

19. Fix Your Scapular Dyskinesis Part 1 | Scapulothoracic Rhythm Exercises - YouTube, https://www.youtube.com/watch?v=5fXfR_q9RMU

20. Fix Your Scapular Dyskinesis Part 2 | Strengthening Exercises - YouTube, https://www.youtube.com/watch?v=ipdton2cOg8

21. Treatment of Scapular Dyskinesia | Wright Physical Therapy, https://wrightpt.com/treatment-of-scapular-dyskinesia/

22. www.bartonhealth.org, https://www.bartonhealth.org/blog/2023/scapular-dyskinesia-exercises/

23. Physio Protocol - Scapular Stabilizing Muscles Rehab (NEW ADD).pages - Fraser Orthopaedic Institute, http://fraserortho.com/wp-content/uploads/2018/02/Physio-Protocol-Scapular-Stabilizing-Muscles-Rehab-NEW-ADD.pdf

24. Scapula rehabilitation - which exercise to choose? - Rayner & Smale, https://www.raynersmale.com/blog/2015/12/2/scapula-rehabilitation-which-exercise-to-choose