Zespół bólowy krętarza większego (GTPS): analiza epidemiologiczna, diagnostyczna i terapeutyczna z uwzględnieniem suchego igłowania, iniekcji kortykosteroidów oraz USG
Zespół bólowy krętarza większego (GTPS) stanowi istotne wyzwanie kliniczne, charakteryzujące się bólem w bocznej okolicy biodra, często promieniującym do uda lub pośladka. Współczesne badania podkreślają zmianę paradygmatu w rozumieniu etiologii tego schorzenia – z dominującego niegdyś modelu zapalnego (zapalenie kaletki maziowej) na model uwzględniający tendinopatię mięśni pośladkowych oraz zaburzenia biomechaniczne[1][2][3]. Niniejszy artykuł syntetyzuje najnowsze dane dotyczące epidemiologii, patofizjologii, diagnostyki i metod leczenia GTPS, ze szczególnym uwzględnieniem porównania skuteczności suchego igłowania (DN) oraz iniekcji kortykosteroidów.
Epidemiologia i czynniki ryzyka
GTPS dotyka 1,8–5,6 na 1000 osób rocznie, przy czym kobiety w wieku 40–60 lat są narażone 3–4 razy częściej niż mężczyźni[4][5][6]. Badanie populacyjne z udziałem 3026 osób wykazało, że 15% kobiet i 6,6% mężczyzn doświadcza jednostronnego GTPS, a 8,5% kobiet i 1,9% mężczyzn – obustronnego[4][5]. Czynniki ryzyka obejmują:
Dysfunkcje biomechaniczne: osłabienie mięśni odwodzicieli biodra, zwiększona kompresja ścięgien pośladkowych przez pasmo biodrowo-piszczelowe (ITB) podczas ruchów przywiedzenia i rotacji wewnętrznej[1][7].
Choroby współistniejące: artroza kolana (OR=3,47 dla strony ipsilateralnej), zespół bólowy dolnego odcinka kręgosłupa (OR=2,79)[4][5].
Otyłość: choć niektóre badania nie potwierdzają bezpośredniego związku, nadmierna masa ciała może pośrednio wpływać poprzez zwiększenie obciążenia struktur bocznych biodra[8][6].
Interesująco, izolowane zapalenie kaletki krętarzowej występuje rzadko (2% przypadków), podczas gdy tendinopatia mięśnia pośladkowego średniego lub małego diagnozowana jest u 70% pacjentów z przewlekłym bólem bocznym biodra[9][3].
Patofizjologia: od kaletki do tendinopatii
Tradycyjne określenie "zapalenie kaletki krętarzowej" zostało zastąpione szerszą koncepcją GTPS, uwzględniającą:
Tendinopatię włókien mięśniowych (zwyrodnienie kolagenu, neowaskularyzacja) w obrębie przyczepów mięśnia pośladkowego średniego (GMed) i małego (GMin)[1][2].
Dysfunkcję ITB, prowadzącą do kompresji ścięgien podczas ruchów biodra[10][7].
Przeciążenie mechaniczne związane z osłabieniem mięśni stabilizujących miednicę, np. w czasie chodu lub stania na jednej nodze[7][3].
Badania obrazowe (MRI, USG) wykazują, że u 45–62% pacjentów występują częściowe lub pełne zerwania ścięgien GMed, podczas gdy izolowane zapalenie kaletki stwierdza się jedynie u 8–20%[11][9][3]. Kompresja ścięgien przez ITB w pozycjach przywiedzenia i rotacji wewnętrznej prowadzi do mikrouszkodzeń, które w warunkach przewlekłych przekraczają zdolności naprawcze tkanki[2][7].
Diagnostyka: od wywiadu do testów funkcjonalnych
Rozpoznanie GTPS opiera się na:
Wywiadzie: ból nasilający się przy leżeniu na chorym boku, wchodzeniu po schodach, długotrwałym siedzeniu[11][12].
Badaniu palpacyjnym: tkliwość nad krętarzem większym (czułość 80%, swoistość 46,7%)[13].
Testach klinicznych:
FADER (zgięcie, przywiedzenie, rotacja zewnętrzna z oporem): czułość 30–44%, swoistość 86,7–93,3%[14][13].
Test Trendelenburga: ocena stabilizacji miednicy podczas stania na jednej nodze[14][15].
Test oporowej rotacji wewnętrznej: reprodukcja bólu przy 30% MVC (maksymalnego dowolnego skurczu)[7].
W obrazowaniu preferuje się USG i MRI, które pozwalają ocenić stopień uszkodzenia ścięgien oraz wykluczyć inne patologie (np. zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego)[9][3].
Strategie terapeutyczne: od leczenia zachowawczego do inwazyjnego
1. Leczenie zachowawcze
Skuteczne u 90% pacjentów[16][7], obejmuje:
Modyfikację aktywności: unikanie długotrwałego siedzenia ze skrzyżowanymi nogami, biegania po nierównym terenie[2][12].
Fizjoterapię:
Ćwiczenia ekscentryczne wzmacniające GMed/GMin[7][3].
Terapia manualna mająca na celu przywrócenie prawidłowej ruchomości stawu biodrowego i kręgosłupa lędźwiowego[17][12].
Kinesiotaping w celu odciążenia struktur bocznych biodra[2].
Farmakoterapię: NLPZ (np. ibuprofen) w ostrych fazach, jednak bez wpływu na długoterminową poprawę[17][16].
2. Iniekcje kortykosteroidów
Pomimo historycznej popularności, metoda ta budzi kontrowersje:
Skuteczność krótkoterminowa: redukcja bólu o 1,5–2,5 pkt w skali VAS po 3 miesiącach[10][18].
Brak efektu długoterminowego: po 12 miesiącach wyniki porównywalne z grupą kontrolną[10][15].
Działania niepożądane: atrofia podskórnej tkanki tłuszczowej, zwiększone ryzyko infekcji przy wielokrotnych iniekcjach[10][18].
Metaanaliza 5 badań z 2021 roku wykazała, że jedynie 48% pacjentów utrzymuje poprawę po 15 miesiącach od iniekcji, podczas gdy w grupach otrzymujących terapię falą uderzeniową (ESWT) lub ćwiczenia – 74–80%[15][3].
3. Suche igłowanie (DN)
Badanie randomizowane z 2017 roku (n=43) wykazało, że DN jest niegorsze od iniekcji kortykosteroidów pod względem redukcji bólu (różnica <1,5 pkt w skali 0–10) i poprawy funkcji (Patient-Specific Functional Scale) po 6 tygodniach[19][20]. Terapia polega na nakłuwaniu punktów spustowych w mięśniach pośladkowych, TFL i pasmie biodrowo-piszczelowym, co prowadzi do:
Dezaktywacji miofibryli poprzez lokalne skurcze[19].
Stymulacji procesów naprawczych poprzez uwalnianie IGF-1 i PDGF[19][21].
Poprawy elastyczności tkanek miękkich[19][2].
W przeciwieństwie do steroidów, DN nie wiąże się z działaniami niepożądanymi, co czyni je preferowaną opcją u pacjentów z przeciwwskazaniami do iniekcji[19][20].
4. Inne metody
Terapia falami uderzeniowymi (ESWT): w badaniu z 2021 roku (n=104) f-ESWT zapewniła lepszą redukcję bólu (VAS 37,1 vs 55,0) i funkcji (HHS 69,7 vs 57,5) po 12 miesiącach w porównaniu z iniekcjami[15].
Terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP): wstępne badania sugerują przyspieszenie gojenia ścięgien, jednak dane są jeszcze ograniczone[21][3].
Wnioski i rekomendacje kliniczne
Diagnostyka różnicowa GTPS powinna uwzględniać tendinopatię GMed/GMin jako główną przyczynę, a nie izolowane zapalenie kaletki[9][3].
Leczenie pierwszego rzutu to połączenie edukacji pacjenta, modyfikacji aktywności i ćwiczeń ukierunkowanych na poprawę kontroli mięśniowej miednicy[7][12].
Iniekcje kortykosteroidów mogą być rozważane w fazie ostrej, ale ze świadomością tymczasowego efektu[10][18].
Suche igłowanie stanowi bezpieczną i równie skuteczną alternatywę dla steroidów, szczególnie u pacjentów z przeciwwskazaniami do iniekcji[19][20].
Terapia falami uderzeniowymi wykazuje obiecujące efekty długoterminowe i powinna być rozważana w przypadkach opornych na leczenie zachowawcze[15].
Integracja metod fizjoterapeutycznych z zabiegami minimalnie inwazyjnymi wydaje się optymalną strategią w zarządzaniu GTPS.
Rola badania USG w fizjoterapii zespołu bólowego krętarza większego
Współczesna fizjoterapia coraz częściej korzysta z ultrasonografii (USG) jako narzędzia wspierającego diagnostykę i terapię zespołu bólowego krętarza większego (GTPS). USG umożliwia fizjoterapeucie nieinwazyjną, dynamiczną ocenę tkanek miękkich – mięśni, ścięgien, więzadeł oraz kaletek maziowych – co pozwala na precyzyjne wykrycie uszkodzeń, stanów zapalnych, tendinopatii czy przerostów kaletki. Dzięki wysokiej rozdzielczości obrazu możliwe jest dokładne zlokalizowanie patologii, ocenienie stopnia regeneracji tkanek oraz monitorowanie postępów leczenia w trakcie rehabilitacji.
Badanie USG w gabinecie fizjoterapeutycznym znajduje zastosowanie zarówno w diagnostyce, jak i w planowaniu oraz bieżącej ocenie skuteczności terapii. Pozwala ono na indywidualizację programu rehabilitacji poprzez dostosowanie technik terapeutycznych do rzeczywistego stanu tkanek pacjenta, minimalizując ryzyko urazów i błędów w doborze ćwiczeń. Dodatkowo USG umożliwia ocenę struktur podczas ruchu (ocena dynamiczna), co jest szczególnie ważne u pacjentów zgłaszających ból lub dysfunkcję podczas określonych aktywności. Podnosi skuteczność oraz bezpieczeństwo Igłoterapii.
Fizjoterapeuci, choć mogą wykorzystywać USG do oceny czynnościowej i funkcjonalnej układu ruchu dla potrzeb procesu fizjoterapii, nie mają uprawnień do wystawiania oficjalnych ocen radiologicznych – w przypadku wykrycia poważnych nieprawidłowości pacjent zostaje skierowany do lekarza.
USG w rękach fizjoterapeuty stanowi cenne narzędzie wspomagające usprawnianie w zespole GTPS oraz pozwalające na efektywniejsze i szybsze osiągnięcie pożądanych efektów terapeutycznych.
Autor opracowania jest absolwentem podyplomowych szkoleń z zakresu suchego igłowania o raz USG fizjoterapeutycznego w badaniu schorzeń narządu ruchu.
⁂
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5604828/
https://www.fizjo.warszawa.pl/artykuły/ból-biodra-w-okolicy-krętarza
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/20503121211022582
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17678660/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2907104/
https://www.physio-pedia.com/Greater_Trochanteric_Pain_Syndrome?lang=en
https://medicine.osu.edu/-/media/files/wexnermedical/patient-care/healthcare-services/sports-medicine/education/gtps.pdf?la=en&hash=7D4D0BB44EB508656AD8A11373ADE15FBBB8D7BD
https://www.physio-pedia.com/Trochanteric_Bursitis
https://dralisongrimaldi.com/blog/prevalence-of-isolated-trochanteric-bursitis/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3090431/
https://www.terapiafunkcjonalna.pl/zespol-bolowy-kretarza-wiekszego-diagnostyka-i-terapia/
https://podyplomie.pl/medical-tribune/41628,zespol-kretarzowy-wspolpraca-lekarza-i-fizjoterapeuty
https://www.physiotutors.com/pl/wiki/greater-trochanter-palpation/
https://www.physiotutors.com/pl/wiki/fader-test/
https://fyzzio.nl/assets/blogfiles/Greater-trochanteric-pain-syndrome.-Shockwave-vs-injection.-Heaver-et-al.-2021.pdf
https://www.newcastle-hospitals.nhs.uk/services/newcastle-occupational-health-service/physiotherapy/greater-trochanteric-pain-syndrome-gtps/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4761624/
https://ard.bmj.com/content/76/Suppl_2/168.2
https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2017.6994
https://www.clinicalpainadvisor.com/news/comparing-dry-needling-cortisone-for-greater-trochanteric-pain-syndrome/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6206702/