Terminy takie jak „nastawianie kręgosłupa”, „kręgarstwo” czy „chiropraktyka” od lat budzą emocje zarówno wśród pacjentów, jak i w środowisku medycznym. Dla wielu charakterystyczny trzask (kliknięcie) podczas zabiegu jest synonimem skutecznego leczenia. Jednak współczesna nauka – fizjoterapia oparta na faktach (Evidence-Based Practice) – rzuca nowe światło na to, co dokładnie dzieje się z organizmem podczas manipulacji. Czy kręgi naprawdę „wypadają”? Czy manipulacja leczy choroby narządów wewnętrznych? Poniższy artykuł analizuje skuteczność i bezpieczeństwo technik manualnych w świetle najnowszych badań.
W terminologii medycznej to, co pacjenci nazywają „nastawianiem”, określa się mianem manipulacji wysokoenergetycznej o małej amplitudzie (HVLA – High Velocity Low Amplitude). Jest to technika manualna polegająca na wykonaniu szybkiego, precyzyjnego impulsu w obrębie stawu kręgosłupa, często (choć nie zawsze) kończącego się słyszalnym zjawiskiem akustycznym.
Zgodnie z definicją Międzynarodowej Federacji Ortopedycznych Fizjoterapeutów Manualnych (IFOMPT), manipulacja jest zabiegiem celowanym, mającym na celu modulację bólu, zwiększenie zakresu ruchu (ROM) i poprawę funkcji tkankowych.
Największym nieporozumieniem jest przekonanie, że kręgi mogą swobodnie „wypadać” i należy je mechanicznie „wstawić” na miejsce. Badania radiologiczne jednoznacznie obalają tę teorię.
Badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI) oraz tomografii komputerowej (CT) wykazują, że po wykonaniu manipulacji położenie kręgów nie ulega trwałej zmianie anatomicznej.
Poczucie „ulgi” i „luzu” nie wynika z przesunięcia kości, lecz ze złożonych procesów neurofizjologicznych.
Charakterystyczny dźwięk podczas manipulacji nie jest odgłosem tarcia kości o kość ani „wskakiwania” dysku. Jest to efekt kawitacji (trybonukleacji).
Przełomowe badanie opublikowane przez Kawchuk et al. (2015), w którym wykonano manipulację wewnątrz skanera MRI w czasie rzeczywistym, udowodniło, że dźwięk ten powstaje w wyniku gwałtownego spadku ciśnienia w torebce stawowej. Prowadzi to do wydzielenia się pęcherzyka gazu (głównie dwutlenku węgla) z płynu maziowego. Kiedy pęcherzyk ten zapada się, słyszymy trzask.
Wniosek naukowy: Kliknięcie jest efektem ubocznym fizyki płynów, a nie celem terapeutycznym samym w sobie. Badania (Flynn et al., 2006) wskazują, że skuteczność kliniczna manipulacji jest taka sama, niezależnie od tego, czy dojdzie do słyszalnego trzasku, czy nie.
Aktualny stan wiedzy pozycjonuje manipulacje jako jedną z wielu, a nie jedyną metodę leczenia.
Duża metaanaliza Cochrane Database of Systematic Reviews (Rubinstein et al., 2019) oceniająca 47 badań z udziałem ponad 9000 pacjentów wykazała, że manipulacje kręgosłupa dają podobne efekty w redukcji bólu i poprawie funkcji jak inne zalecane metody (np. ćwiczenia, standardowa opieka lekarska, NLPZ). Efekt ten jest określany jako umiarkowany i krótkoterminowy.
Przegląd systematyczny Cote et al. (2016) oraz wytyczne Clinical Practice Guidelines (JOSPT, 2017) sugerują, że manipulacje odcinka szyjnego i piersiowego są skuteczne w redukcji bólu szyi, ale wyłącznie w połączeniu z aktywnymi ćwiczeniami. Stosowanie samej manipulacji (monoterapia) jest uznawane za niewystarczające.
Istnieją dowody na skuteczność manipulacji w leczeniu napięciowych bólów głowy oraz bólów szyjopochodnych (cervicogenic headaches), co potwierdzają badania opublikowane w The Spine Journal (Garcia et al., 2016).
Skoro nie „nastawiamy” kości, dlaczego pacjent czuje się lepiej? Współczesne modele wyjaśniające (Bialosky et al., 2009, 2018) wskazują na mechanizmy neurofizjologiczne:
Modulacja bólu: Impuls mechaniczny stymuluje mechanoreceptory w tkankach, co wysyła sygnał do ośrodkowego układu nerwowego, hamując przewodzenie bólu na poziomie rdzenia kręgowego (teoria bramki bólowej).
Zstępujący układ hamowania bólu: Aktywacja obszarów mózgu (istota szara okołowodociągowa), co prowadzi do wyrzutu endorfin i kannabinoidów.
Obniżenie napięcia mięśniowego: Odruchowa relaksacja mięśni przykręgosłupowych poprzez wpływ na motoneurony alfa.
Mimo że manipulacje są powszechne, nie są wolne od ryzyka. Najpoważniejszym, choć statystycznie rzadkim powikłaniem manipulacji odcinka szyjnego, jest uszkodzenie tętnicy kręgowej (dysekcja), co może prowadzić do udaru.
Zgodnie z Międzynarodowymi Ramami Bezpieczeństwa IFOMPT (2020), każdy fizjoterapeuta przed wykonaniem zabiegu musi wykluczyć tzw. Czerwone Flagi oraz czynniki ryzyka naczyniowego.
Bezwzględne przeciwwskazania do manipulacji to m.in.:
Osteoporoza i znaczne osłabienie struktury kości.
Złamania, nowotwory, aktywne infekcje (np. gruźlica kości).
Objawy ucisku rdzenia kręgowego (objawy oponowe, obustronne niedowłady).
Zespół ogona końskiego (zaburzenia czucia w okolicy krocza, nietrzymanie moczu).
Zaawansowana spondyloartroza.
Należy wyraźnie oddzielić fizjoterapię ortopedyczną od teorii głoszonych przez niektóre nurtu chiropraktyki, sugerujących, że manipulacja kręgosłupa leczy astmę, kolki niemowlęce, nadciśnienie czy poprawia odporność poprzez „odblokowanie przepływu nerwowego”.
Przegląd Cochrane (2012) dotyczący astmy oraz systematyczne przeglądy literatury (np. Alcantara et al., 2009 – krytyczna analiza, Gleberzon et al.) nie znajdują wiarygodnych dowodów na to, by manipulacje kręgosłupa miały istotny klinicznie wpływ na patologię narządów wewnętrznych. Twierdzenia te są obecnie uznawane za niezgodne z zasadami EBP.
Manipulacja kręgosłupa jest cennym, ale nie magicznym narzędziem w rękach fizjoterapeuty.
Jest skuteczna w krótkoterminowym łagodzeniu ostrych bólów kręgosłupa (lędźwiowego, szyjnego) i bólów głowy.
Działa głównie poprzez układ nerwowy, a nie poprzez mechaniczną zmianę ustawienia kości.
Powinna być stosowana jako wstęp do aktywnej terapii (ćwiczeń), a nie jako jedyna forma leczenia.
Nie zastępuje leczenia farmakologicznego w chorobach internistycznych.
Jako fizjoterapeuta rekomenduję podejście kompleksowe: manipulacja może „otworzyć okno terapeutyczne” (zmniejszyć ból), co umożliwi pacjentowi bezpieczne podjęcie ćwiczeń ruchowych, które są kluczem do długotrwałego zdrowia.
Rubinstein SM, et al. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ.
Kawchuk GN, et al. (2015). Real-Time Visualization of Joint Cavitation. PLOS ONE.
Bialosky JE, et al. (2009, zaktualizowane 2018). The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Manual Therapy.
Cote P, et al. (2016). Management of neck pain and associated disorders: A clinical practice guideline from the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. European Spine Journal.
Blanpied PR, et al. (2017). Neck Pain: Revision 2017. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. JOSPT.
Rushton A, et al. (2020). International Framework for Examination of the Cervical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunction prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention. IFOMPT.
Hondras MA, et al. (2012). Manual therapy for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Flynn TW, et al. (2006). The audible pop is not necessary for successful spinal high-velocity thrust manipulation in individuals with low back pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation.
Mgr Rafał Ochowiak – fizjoterapeuta. W swojej praktyce klinicznej opiera się na zasadach EBM (Evidence-Based Medicine), łącząc terapię manualną z celowanym treningiem medycznym.
Zobacz także: "Manipulacje kręgosłupa - wpływ na organizm".