Protokół usprawniania po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
Rekonstrukcja ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego to częsta procedura chirurgiczna stosowana w leczeniu uszkodzeń stożka rotatorów. Rehabilitacja po zabiegu jest kluczowa dla odzyskania pełnej sprawności barku. Celem rehabilitacji jest stopniowe przywracanie kontrolowanego obciążenia gojącego się ścięgna, z uwzględnieniem wielkości uszkodzenia, jakości tkanki i indywidualnych cech pacjenta1. Niniejszy protokół usprawniania przedstawia kompleksowe podejście do rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, uwzględniające najnowsze doniesienia naukowe z badań nie polskojęzycznych. Protokół ten może być modyfikowany w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta, takich jak wiek, stan zdrowia i poziom aktywności fizycznej przed urazem. Warto również pamiętać, że leczenie zachowawcze, obejmujące odpowiednio dobraną fizjoterapię, może być skuteczne w przypadku niektórych pacjentów z całkowitym uszkodzeniem stożka rotatorów2.
Etapy rehabilitacji
Rehabilitacja po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego zazwyczaj przebiega w kilku etapach, z których każdy ma określone cele i metody terapeutyczne. Poniżej przedstawiono przykładowy schemat, który może być modyfikowany w zależności od potrzeb pacjenta:
Faza I: Ochrona i zmniejszenie bólu 0-3 tygodnie po operacji
Ochrona miejsca operowanego
Zmniejszenie obrzęku i bólu
Utrzymanie zakresu ruchu w łokciu, dłoni i nadgarstku
Stopniowe zwiększanie biernego zakresu ruchu w barku
Minimalizacja zahamowania mięśniowego
Edukacja pacjenta
Faza II: Wczesna mobilizacja 4-6 tygodni po operacji
Kontynuacja ochrony miejsca operowanego
Zmniejszenie obrzęku i bólu
Utrzymanie biernego zakresu ruchu w barku
Minimalizacja kompensacji ruchem podczas czynnego wspomaganego zakresu ruchu
Edukacja pacjenta: 90 stopni biernego zgięcia w stawie barkowym, 20 stopni biernego obrotu zewnętrznego w płaszczyźnie łopatki, 0 stopni biernej rotacji wewnętrznej w płaszczyźnie łopatki; Wyczuwalny skurcz mięśni łopatki i barku; Brak powikłań w fazie I 3
Faza III: Mobilizacja i początek ćwiczeń 7-8 tygodni po operacji
Ochrona gojących się tkanek
Zmniejszenie obrzęku i bólu
Stopniowe zwiększanie biernego i czynnego wspomaganego zakresu ruchu w barku
Rozpoczęcie ćwiczeń czynnych
Poprawa aktywacji mięśni łopatki
Edukacja pacjenta
Faza IV: Wzmacnianie i stabilizacja 9-12 tygodni po operacji
Ochrona gojących się tkanek
Stopniowe zwiększanie biernego, czynnego wspomaganego i czynnego zakresu ruchu w barku
Poprawa dynamicznej stabilizacji barku
Wzmacnianie mięśni okołołopatkowych
Stopniowy powrót do pełnej aktywności funkcjonalnej
Faza V: Powrót do aktywności 13-16 tygodni po operacji
Utrzymanie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchu
Rozpoczęcie wzmacniania mięśni stożka rotatorów (po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym)
Ćwiczenia kontroli motorycznej
Poprawa funkcjonalnego wykorzystania kończyny górnej
Faza VI: Zaawansowane wzmacnianie 4-6 miesięcy po operacji
Utrzymanie pełnego, bezbolesnego zakresu ruchu
Kontynuacja wzmacniania i ćwiczeń kontroli motorycznej
Poprawa funkcjonalnego wykorzystania kończyny górnej
Stopniowy powrót do forsownej pracy/aktywności sportowej
W przypadku rekonstrukcji mięśnia podłopatkowego należy ograniczyć wyprost do pozycji neutralnej przez 6 tygodni, rotację zewnętrzną do pozycji neutralnej przez 4 tygodnie, a po 4 tygodniach stopniowo zwiększać rotacji zewnętrznej do tolerancji pacjenta. Należy unikać izolacyjnego oporu dla rotacji wewnętrznej przez 12 tygodni4.
Ćwiczenia
Rodzaj i częstotliwość ćwiczeń powinny być dostosowane do etapu rehabilitacji i indywidualnych potrzeb pacjenta.
Faza I: W tym etapie nacisk kładziony jest na ćwiczenia bierne, wykonywane przez fizjoterapeutę, w celu utrzymania zakresu ruchu w stawach. Przykładowe ćwiczenia to bierne zgięcie, wyprost, odwodzenie, przywodzenie i rotacja w stawie barkowym3.
Faza II: Stopniowo wprowadzane są ćwiczenia czynne wspomagane, w których pacjent aktywnie uczestniczy w ruchu, wspomagany przez fizjoterapeutę lub urządzenia. Można wykorzystać ćwiczenia z użyciem bloczków, lasek gimnastycznych lub taśm. 3
Faza III: Rozpoczyna się ćwiczenia czynne, wykonywane samodzielnie przez pacjenta, obejmujące zarówno ruchomość stawów, jak i aktywację mięśni. Przykłady ćwiczeń to unoszenie ramion w przód, w bok i w tył, rotacje ramion, krążenia ramion3.
Faza IV - VI: W tych fazach nacisk kładziony jest na stopniowe wzmacnianie mięśni stożka rotatorów i okołolłopatkowych, z wykorzystaniem różnorodnych ćwiczeń i przyborów, takich jak taśmy oporowe, hantle czy maszyny do ćwiczeń. Przykłady ćwiczeń to rotacje zewnętrzne i wewnętrzne z taśmą oporową, odwodzenie ramion z hantlami, wiosłowanie w siadzie3.
Metody terapeutyczne
Oprócz ćwiczeń, w rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego można wykorzystać szereg metod terapeutycznych, takich jak:
Szyna CPM: Szyna CPM (ciągły ruch bierny) to urządzenie, które zapewnia ciągły, pasywny ruch w stawie barkowym. Może być stosowana w wczesnych etapach rehabilitacji w celu zapobiegania sztywności stawu i poprawy zakresu ruchu. Badania wykazały, że CPM może być skuteczniejsze w redukcji bólu i poprawie zakresu ruchu w porównaniu z manualnym zakresem ruchu biernym5. Należy jednak pamiętać, że kliniczne znaczenie krótkoterminowych korzyści z CPM pozostaje niepewne7.
Terapia manualna IAOM: IAOM (International Academy of Orthopedic Medicine) to szkoła terapii manualnej, która koncentruje się na przywracaniu prawidłowej mechaniki stawów i tkanek miękkich. W rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego terapia manualna IAOM może być stosowana w celu zmniejszenia bólu, poprawy zakresu ruchu i przywrócenia prawidłowej funkcji barku8.
Kinesiotaping: Kinesiotaping to metoda terapeutyczna polegająca na oklejaniu skóry specjalnymi taśmami elastycznymi. W rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego kinesiotaping może być stosowany w celu zmniejszenia bólu, poprawy krążenia limfatycznego i wsparcia funkcji mięśni. Badania sugerują, że kinesiotaping może zmniejszać ból i poprawiać zakres ruchu u pacjentów z tendinopatią stożka rotatorów9. Należy jednak zauważyć, że dowody na skuteczność kinesiotapingu w chorobie stożka rotatorów są bardzo ograniczone11.
Dry needling: Dry needling to technika terapeutyczna polegająca na nakłuwaniu mięśni cienkimi igłami akupunkturowymi. W rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego dry needling może być stosowany w celu zmniejszenia bólu, rozluźnienia mięśni i poprawy zakresu ruchu. Badania wykazały, że dry needling jest skuteczną techniką wspomagającą proces gojenia u osób z bólem w obrębie mięśni12.
Elektrostymulacja: Elektrostymulacja to metoda terapeutyczna polegająca na stymulacji mięśni prądem elektrycznym. W rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego elektrostymulacja może być stosowana w celu zmniejszenia bólu, poprawy krążenia krwi i wspomagania aktywacji mięśni14. Ważne jest, aby pamiętać, że elektroterapia nie jest główną metodą wzmacniania mięśni, a tradycyjne ćwiczenia wzmacniające są niezbędne do budowania siły mięśniowej.
Krioterapia: Krioterapia to metoda terapeutyczna polegająca na stosowaniu zimna w celu zmniejszenia bólu i obrzęku. W rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego krioterapia może być stosowana w wczesnych etapach po zabiegu w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych i zapobiegania obrzękom. Badania wykazały, że krioterapia jest skuteczną metodą kontroli bólu pooperacyjnego, ponieważ zmniejsza nasilenie i częstotliwość bólu16. Należy jednak pamiętać, że dowody na skuteczność krioterapii w rehabilitacji stożka rotatorów są niejednoznaczne18.
Fizykoterapia: Fizykoterapia obejmuje szeroki zakres zabiegów fizykalnych, takich jak laseroterapia, ultradźwięki czy magnetoterapia. W rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego fizykoterapia może być stosowana w celu zmniejszenia bólu, przyspieszenia gojenia i poprawy funkcji barku. Badania wykazały, że ultradźwięki mogą być skuteczne w poprawie funkcji i zmniejszeniu bólu w chorobie stożka rotatorów19.
Środki ostrożności i interwencje, których należy unikać
W trakcie rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego należy zachować szczególną ostrożność i unikać pewnych czynności, które mogą negatywnie wpłynąć na proces gojenia. Poniżej przedstawiono listę interwencji, których należy unikać:
Podnoszenie przedmiotów cięższych niż 4,5 kg.
Nagłe podnoszenie lub pchanie.
Nagłe szarpnięcia.
Niekontrolowane ruchy4.
Ocena postępów rehabilitacji powinna być przeprowadzana regularnie i obejmować zarówno obiektywne, jak i subiektywne miary. Do obiektywnych miar należą:
Zakres ruchu w stawie barkowym
Siła mięśniowa
Funkcjonalne testy barku
Do subiektywnych miar należą:
Poziom bólu
Jakość życia
Satysfakcja pacjenta z leczenia
Modyfikacje protokołu
Protokół usprawniania powinien być modyfikowany w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. Należy uwzględnić następujące czynniki:
Wiek
U pacjentów starszych tempo rehabilitacji może być wolniejsze.
Nacisk na bezpieczeństwo i zapobieganie urazom.
Mniejsza intensywność ćwiczeń.
Dłuższy czas trwania poszczególnych etapów rehabilitacji23.
Stan zdrowia
Pacjenci z chorobami przewlekłymi mogą wymagać modyfikacji.
Dostosowanie intensywności i rodzaju ćwiczeń do stanu zdrowia.
Konsultacja z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia ograniczeń.
Monitorowanie parametrów życiowych podczas ćwiczeń24.
Poziom aktywności fizycznej przed urazem
U pacjentów aktywnych fizycznie cele rehabilitacji mogą być bardziej ambitne.
Szybsze tempo rehabilitacji.
Wprowadzenie ćwiczeń o większej intensywności.
Wcześniejszy powrót do aktywności sportowej4.
Edukacja pacjenta jest kluczowym elementem rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Pacjent powinien być informowany o przebiegu rehabilitacji, celach poszczególnych etapów, a także o środkach ostrożności, jakie należy zachować. Edukacja powinna obejmować:
Zasady postępowania pooperacyjnego: Pacjent powinien znać ograniczenia dotyczące ruchu i aktywności fizycznej w okresie pooperacyjnym.
Techniki radzenia sobie z bólem: Pacjent powinien być poinformowany o możliwościach farmakologicznego i niefarmakologicznego leczenia bólu.
Program ćwiczeń domowych: Pacjent powinien otrzymać indywidualny program ćwiczeń do wykonywania w domu.
Znaczenie regularnych wizyt kontrolnych: Pacjent powinien być zachęcany do regularnego zgłaszania się na wizyty kontrolne w celu monitorowania postępów rehabilitacji3.
Powikłania pooperacyjne
Po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego mogą wystąpić pewne powikłania, takie jak:
Gorączka
Utrzymujące się drętwienie lub mrowienie
Nadmierny wyciek z rany
Niekontrolowany ból
W przypadku wystąpienia któregokolwiek z powyższych objawów należy natychmiast skontaktować się z lekarzem prowadzącym23.
Wnioski
Rehabilitacja po rekonstrukcji ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego jest procesem długotrwałym i wymagającym zaangażowania zarówno pacjenta, jak i fizjoterapeuty. Niniejszy protokół usprawniania stanowi kompleksowe podejście do rehabilitacji, uwzględniające najnowsze doniesienia naukowe. Pamiętajmy jednak, że każdy pacjent jest inny i protokół powinien być dostosowany do jego indywidualnych potrzeb. Bliska współpraca między chirurgiem, pacjentem i zespołem fizjoterapeutycznym jest kluczowa dla osiągnięcia optymalnych wyników leczenia25. Regularna ocena postępów i modyfikacja protokołu w razie potrzeby pozwalają na indywidualizację leczenia i zwiększają szanse na pełny powrót do sprawności.
Autor jest absolwentem podyplomowych szkoleń z zakresy rehabilitacji po operacjach barku i posiada doświadczenie w pracy z Pacjentami pooperacyjnymi.
Źródła
1. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists' Consensus statement on rehabilitation following Arthroscopic Rotator Cuff Repair - Dr Kevin Bonner, https://www.kevinbonnermd.com/pdf/american-society-of-shoulder-and-knee-consensus-statement-on-rehabilitation-following-arthroscopic-rotator-cuff-repair.pdf
2. Effectiveness of Physical Therapy in Treating Atraumatic Full Thickness Rotator Cuff Tears. A Multicenter Prospective Cohort Study - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3748251/
3. www.massgeneral.org, https://www.massgeneral.org/assets/mgh/pdf/orthopaedics/sports-medicine/physical-therapy/rehabilitation-protocol-for-rotator-cuff-repair.pdf
4. Rotator Cuff Surgical Repair - Return to Sport Protocol Phase I, https://oahct.com/wp-content/uploads/2019/07/OAH-RTC-Sugical-RTS-Protocol-7-8-14.pdf
5. Rotator Cuff Repair Rehabilitation: A Level I and II Systematic ...,, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3445070/
6. Clinical Guidelines for CPM following Rotator Cuff Repair: Synchronized or Isolated Protocol, https://www.orthosurgery.gr/plirofories/protokola/shoulder/Clinical%20Guidelines%20for%20CPM%20following%20Rotator%20Cuff%20Repair-%20Synchronized%20or%20Isolated%20Protocol.pdf
7. Continuous Passive Motion (CPM) in the Home Setting - My Health Toolkit, https://www.myhealthtoolkit.com/web/public/brands/medicalpolicy/external-policies/continuous-passive-motion-cpm-in-the-home-setting/
8. Rehabilitation of the Overhead Throwing Athlete: There is More to It ...,https://iaom-us.com/rehabilitation-of-the-overhead-throwing-athlete-there-is-more-to-it-than-just-external-rotation-internal-rotation-strengthening/
9. Kinesiotaping for the Rehabilitation of Rotator Cuff–Related ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8167348/
10. Full article: Short-term effects of Kinesiotaping combined with a rehabilitation program for rotator cuff-related shoulder pain: a randomized, assessor-blinded clinical trial - Taylor & Francis Online,https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10669817.2024.2387913?src=
11. Kinesio taping for rotator cuff disease - PMC - PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8406708/
12. Needling Your Way To Relief: How Dry Needling Can Benefit ..., https://integrativept.com/needling-your-way-to-relief-how-dry-needling-can-benefit-rotator-cuff-pain/
13. The Effects of Dry Needling Combined with Conservative Treatment and Fitness on College-Aged Athletes with Rotator Cuff Patholog, https://digitalcommons.gardner-webb.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1146&context=exercise-science-research-proposal-posters
14. (PDF) EFFICACY OF TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION ON ROTATOR CUFF RELATED CONDITIONS - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/377335710_EFFICACY_OF_TRANSCUTANEOUS_ELECTRICAL_NERVE_STIMULATION_ON_ROTATOR_CUFF_RELATED_CONDITIONS
15. Is electrical stimulation a beneficial treatment for your rotator cuff tear?, https://www.allianceptp.com/electrical-stimulation-beneficial-treatment-your-rotator-cuff-tear
16. Cryotherapy or gradual reloading exercises in acute presentations ..., https://bmjopensem.bmj.com/content/4/1/e000477
17. The efficacy of cryotherapy in postoperative shoulder - Anderson Medical Supplies, https://andersonmedsupplies.com/pdfs/device-studies/shoulder-cryo-and-compression-abstracts.pdf
18. Cryotherapy in Postoperative Shoulder Surgery: A Systematic Review | Therapeutic Hypothermia and Temperature Management - Mary Ann Liebert, Inc., https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/ther.2023.0071
19. Electrotherapy modalities for rotator cuff disease - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27283591/
20. Electrotherapy modalities for rotator cuff disease - PMC - PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8570637/
21. SciELO - Brasil - Effect of pulsed electromagnetic field therapy in patients with supraspinatus tendon tear Effect of pulsed electromagnetic field therapy in patients with supraspinatus tendon tear, https://www.scielo.br/j/ramb/a/hfN3zJgNNjLrzxxhCbvQgJv/?lang=en
22. Electrostimulation: contraindications and side effects - I-Tech Medical Division, https://itechmedicaldivision.com/en/electrostimulation-contraindications-and-side-effects/
23. Rehabilitation Protocol for Arthroscopic Rotator Cuff Repair – Large to Massive Tears - Massachusetts General Hospital, https://www.massgeneral.org/assets/mgh/pdf/orthopaedics/sports-medicine/physical-therapy/rehabilitation-protocol-for-rotator-cuff-tear-large-to-massive-tear.pdf
24. REHABILITATION AFTER ARTHROSCOPIC ROTATOR CUFF REPAIR: CURRENT CONCEPTS REVIEW AND EVIDENCE-BASED GUIDELINES - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3325631/
25. Rehabilitation after Rotator Cuff Repair - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5366376/