Zastosowanie Ultrasonografii w Terapii inwazyjnej: Suche Igłowanie, Elektroliza Przezskórna i Neuromodulacja PENS – Przegląd Korzyści na Podstawie Badań
Terapie minimalnie inwazyjne, takie jak suche igłowanie, elektroliza przezskórna oraz przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (PENS), zyskują na znaczeniu w leczeniu schorzeń mięśniowo-szkieletowych i bólu. Suche igłowanie polega na wprowadzaniu cienkiej igły w mięśniowo-powięziowe punkty spustowe (MPPS) lub zmienione chorobowo tkanki w celu modulacji bólu i poprawy funkcji.1 Elektroliza przezskórna (PE), znana również jako przezskórna elektroliza igłowa (PNET) lub terapia elektrolizą przezskórną (EPTE), to technika wykorzystująca prąd galwaniczny aplikowany przez igłę w celu wywołania kontrolowanej reakcji elektrochemicznej i biologicznej w patologicznej tkance, głównie w tendinopatiach i urazach tkanek miękkich.3 Neuromodulacja PENS polega na aplikacji prądu elektrycznego za pomocą igły umieszczonej w pobliżu nerwów obwodowych w celu uzyskania neuromodulacji, co prowadzi do złagodzenia bólu i poprawy funkcji.5
Przejście od metod opartych na palpacji lub wykonywanych „na ślepo” do interwencji pod kontrolą obrazowania stanowi istotny postęp. Ultrasonografia mięśniowo-szkieletowa (MSKUS) oferuje dynamiczne obrazowanie tkanek miękkich (mięśni, ścięgien, nerwów, naczyń) oraz samej igły w czasie rzeczywistym.6 Kluczowe zalety USG to nieinwazyjność, brak promieniowania jonizującego, opłacalność w porównaniu z rezonansem magnetycznym (MRI) czy zdjęciem rentgenowskim (RTG) oraz możliwość dynamicznej oceny ruchu tkanek.6 Wprowadzenie USG do praktyki klinicznej zwiastuje szerszą zmianę w medycynie interwencyjnej, kierując ją ku większej obiektywności, precyzji i bezpieczeństwu pacjenta. Tradycyjne metody, opierające się wyłącznie na punktach anatomicznych i palpacji, są z natury subiektywne i zależne od operatora, co może prowadzić do zmienności wyników i mniejszej dokładności, szczególnie u pacjentów ze zmienioną anatomią lub głęboko położonymi celami terapeutycznymi. USG dostarcza obiektywnego, wizualnego potwierdzenia struktur anatomicznych i położenia igły, co redukuje tę zmienność i wzmacnia naukową podstawę tych interwencji. Taki trend prawdopodobnie wpłynie na podniesienie standardów opieki oraz może mieć implikacje dla programów szkoleniowych i certyfikacji w zakresie tych procedur.
Integracja USG to nie tylko dodatek, ale fundamentalna zmiana redefiniująca same procedury. Jest to szczególnie widoczne w przypadku technik takich jak elektroliza przezskórna, gdzie precyzyjne celowanie jest nieodłącznym elementem mechanizmu działania, lub w suchym igłowaniu, gdzie USG poszerza zrozumienie i zakres leczenia poza łatwo wyczuwalne palpacyjnie MPPS. Przykładowo, suche igłowanie bez kontroli USG ogranicza się do palpacyjnych MPPS 8, podczas gdy USGDN (suche igłowanie pod kontrolą USG) umożliwia wizualizację lokalnych odpowiedzi drżeniowych (LTR) w obszarach niedostępnych palpacyjnie oraz w mięśniach współpracujących.8 Elektroliza przezskórna wymaga precyzyjnego dostarczenia prądu do patologicznej tkanki 3, a USG czyni tę precyzję osiągalną. Neuromodulacja PENS celuje w konkretne nerwy 5, a USG zapewnia dokładne umiejscowienie igły w pobliżu tych delikatnych struktur. W rezultacie USG podnosi rangę tych technik, potencjalnie prowadząc do nowych klasyfikacji lub subspecjalizacji, jak np. „suche igłowanie pod kontrolą USG” jako odrębne, bardziej kompleksowe podejście niż tradycyjne suche igłowanie, co sugerują niektóre źródła.8
2. Suche Igłowanie pod Kontrolą Ultrasonografii (USGDN): Rewolucja w Leczeniu Bólu Mięśniowo-Powięziowego
2.1 Precyzja w Identyfikacji i Celowaniu w Mięśniowo-Powięziowe Punkty Spustowe oraz Zmienione Tkanki
Zastosowanie USG w suchym igłowaniu pozwala na bezpośrednią wizualizację mięśniowo-powięziowych punktów spustowych (MPPS), napiętych pasm mięśniowych oraz towarzyszących im zmian w tkankach miękkich, takich jak stany zapalne czy zrosty.6 Co kluczowe, USGDN umożliwia wizualizację lokalnych odpowiedzi drżeniowych (LTR), uznawanych za patognomoniczne dla MPPS, dostarczając obiektywnego potwierdzenia prawidłowego umiejscowienia igły i aktywacji MPPS.8 W jednym z badań stwierdzono: „Najlepszym potwierdzeniem jest jednak wizualizacja LTR, patognomonicznego dla MPPS, podczas USGDN”.8 USG ułatwia igłowanie głębokich lub złożonych anatomicznie obszarów, które są trudne lub ryzykowne do zlokalizowania jedynie za pomocą palpacji.6 Badania wskazują, że LTR występują najczęściej w głębokich warstwach mięśni oraz w mięśniach głęboko położonych, często pomijanych w konwencjonalnym suchym igłowaniu.8 Ponadto, USG ujawnia szerszą dystrybucję MPPS w „mięśniach współpracujących” niż dotychczas zakładano, co prowadzi do bardziej kompleksowego podejścia terapeutycznego.8 Stwierdzono, że „LTR, które są patognomoniczne dla MPPS, są rutynowo wizualizowane w mięśniach współpracujących, co wskazuje na znacznie szerszą dystrybucję MPPS niż obecnie się przyjmuje”.8
Zdolność USGDN do obiektywnej wizualizacji LTR i wyciszenia mięśni 8 bezpośrednio wpływa na czas trwania i kompleksowość leczenia. Ten obiektywny system informacji zwrotnej (obserwacja LTR → potwierdzenie celu → obserwacja wyciszenia → potwierdzenie dezaktywacji) prawdopodobnie prowadzi do bardziej spójnych i potencjalnie lepszych wyników w porównaniu z subiektywną informacją zwrotną i szybką techniką „wprowadź-wyjmij” konwencjonalnego suchego igłowania. Konwencjonalne suche igłowanie opiera się na palpacji i domniemanych LTR.1 Natomiast USGDN pozwala na bezpośrednią wizualizację LTR 8, potwierdzając zaangażowanie MPPS. Co więcej, USGDN umożliwia wizualizację utrzymującej się aktywności LTR (nawet do 40 minut) i następującego po niej wyciszenia mięśni 8, co kieruje ku dłuższemu pozostawieniu igły w tkance. Prowadzi to do dokładniejszej dezaktywacji MPPS i leczenia szerszej sieci dotkniętych mięśni („mięśni współpracujących”). W konsekwencji USGDN może być szczególnie korzystne w przewlekłych i złożonych zespołach bólu mięśniowo-powięziowego, gdzie liczne, głębokie lub mniej oczywiste MPPS przyczyniają się do objawów pacjenta, a konwencjonalne suche igłowanie mogłoby okazać się niewystarczające.
2.2 Zwiększone Bezpieczeństwo: Minimalizacja Ryzyka i Powikłań
Wizualizacja toru igły w czasie rzeczywistym pozwala klinicystom unikać krytycznych struktur naczyniowo-nerwowych (tętnic, żył, nerwów) oraz narządów wewnętrznych (opłucnej, otrzewnej).2 Badania 8 podkreślają, że w przypadku USGDN „jedynym powikłaniem jest zasinienie, ponieważ wizualizacja ultrasonograficzna wyraźnie pokazuje ruchomą opłucną, otrzewną i tętniące naczynia, unikając w ten sposób ryzyka uszkodzeń trzewnych i naczyniowo-nerwowych”, co kontrastuje z konwencjonalnym suchym igłowaniem, gdzie zgłaszano poważne powikłania, takie jak odma opłucnowa. To zwiększone bezpieczeństwo jest szczególnie ważne podczas igłowania obszarów takich jak klatka piersiowa, szyja czy głębokie mięśnie bioder.2
Znacząco poprawiony profil bezpieczeństwa USGDN 2, w szczególności unikanie poważnych zdarzeń niepożądanych, takich jak odma opłucnowa, może poszerzyć zastosowanie suchego igłowania na więcej regionów anatomicznych i potencjalnie przez szerszy zakres przeszkolonych specjalistów. Konwencjonalne suche igłowanie niesie ze sobą ryzyko, zwłaszcza w obszarach o złożonej anatomii.8 USG minimalizuje to ryzyko poprzez wizualizację ważnych struktur. Zredukowane ryzyko sprawia, że terapeuci pewniej podchodzą do leczenia trudnych obszarów. Może to prowadzić do zwiększenia dostępu pacjentów do skutecznych zabiegów suchego igłowania, pod warunkiem, że terapeuci przejdą odpowiednie szkolenie z zakresu USG. Może to również zachęcić do leczenia schorzeń wcześniej uznawanych za zbyt ryzykowne dla igłowania „na ślepo”.
2.3 Skuteczność Kliniczna: Obiektywna Poprawa i Szerszy Zakres Terapeutyczny
USGDN pozwala na obiektywne wykazanie bólu i jego złagodzenia. W jednym z badań stwierdzono: „silny ból można zaobserwować jako stałe drżenia (skurcze) w bolesnych mięśniach w spoczynku... Ustąpienie skurczów odpowiada odczuwalnemu złagodzeniu bólu... To czyni ultrasonografię pierwszym narzędziem diagnostycznym, które obiektywnie ‘demonstruje’ ból i jego złagodzenie przez USGDN”.8 Badania wykazują, że USGDN w połączeniu z innymi terapiami może być skuteczniejsze niż sama terapia konwencjonalna w schorzeniach takich jak kolano skoczka, prowadząc do większej redukcji bólu oraz poprawy funkcji i parametrów ultrasonograficznych.9 W badaniu 9 stwierdzono, że grupa UG-DN + CPT (konwencjonalna fizjoterapia) wykazała bardziej znaczące wyniki w skalach VAS, VISA-P, KOOS i Lysholm. USGDN celuje nie tylko w ból, ale także w niepełnosprawność wynikającą z upośledzenia strukturalnego spowodowanego przez napięte pasma, poprzez adresowanie wzajemnie powiązanych funkcji różnych struktur.8 Możliwość pozostawienia igieł in situ do momentu zaobserwowania wyciszenia mięśni na obrazie USG (zwykle 20-30 minut, ponieważ aktywność LTR może się utrzymywać) może przyczyniać się do pełniejszej dezaktywacji MPPS i relaksacji mięśni.8 Kontrastuje to z czasem trwania poniżej 1 minuty w konwencjonalnym suchym igłowaniu.
Zdolność USGDN do „obiektywnego demonstrowania bólu” 8 poprzez wizualizację drżeń mięśniowych korelujących z bólem oraz ich ustępowania wraz z leczeniem, może zrewolucjonizować badania nad bólem i ocenę kliniczną. Ból jest tradycyjnie doświadczeniem subiektywnym, trudnym do obiektywnego skwantyfikowania. Opis wizualizacji „stałych drżeń (skurczów) w bolesnych mięśniach w spoczynku” i ich ustępowania korelującego ze złagodzeniem bólu 8 dostarcza potencjalnego biomarkera dla pewnych typów bólu (mięśniowo-powięziowego). Może to prowadzić do bardziej ukierunkowanych badań nad patofizjologią bólu mięśniowo-powięziowego, walidacji skuteczności leczenia poza wynikami zgłaszanymi przez pacjentów, a potencjalnie wpłynąć na refundację przez ubezpieczycieli lub oceny medyczno-prawne poprzez dostarczenie obiektywnych dowodów na istnienie generatora bólu i jego skutecznego leczenia. Może to również pomóc w różnicowaniu źródeł bólu.
3. Elektroliza Przezskórna pod Kontrolą Ultrasonografii (US-PE): Optymalizacja Potencjału Regeneracyjnego
3.1 Precyzja Punktowa dla Zlokalizowanych Efektów Terapeutycznych
USG jest niezbędne do precyzyjnego prowadzenia igły do patologicznej tkanki (np. zdegenerowanego ścięgna, obszarów zwłóknienia) w celu aplikacji prądu galwanicznego.3 W jednym ze źródeł stwierdzono: „Najważniejszym etapem PNET jest konieczność jej stosowania pod kontrolą ultrasonografii”.3 Efekt terapeutyczny PE polega na wywołaniu kontrolowanej, zlokalizowanej reakcji elektrochemicznej (ablacja nietermiczna, rozpuszczenie uszkodzonego kolagenu, stymulacja odpowiedzi zapalnej), która promuje regenerację tkanki.3 Precyzyjne celowanie jest do tego kluczowe. Badanie 10 opisało 100% dokładność penetracji igły w przestrzeń między ścięgnem Achillesa a tkanką tłuszczową Kager'a w modelach ludzkich i kadawerowych pod kontrolą USG. USG pozwala również na ocenę stanu tkanki przed i po leczeniu, pomagając monitorować proces gojenia.3
W przypadku PE, USG nie jest jedynie ulepszeniem, ale nieodzownym elementem zarówno dla skuteczności, jak i bezpieczeństwa. Wysoce zlokalizowany, ukierunkowany charakter reakcji elektrochemicznej 3 oznacza, że błędne umiejscowienie igły nawet o kilka milimetrów mogłoby uczynić leczenie nieskutecznym lub uszkodzić zdrową tkankę. Mechanizm PE polega na wywołaniu precyzyjnej reakcji chemicznej w miejscu patologii.3 Reakcja ta ma na celu rozłożenie zdegenerowanej tkanki i stymulację regeneracji.10 Bez USG osiągnięcie tego precyzyjnego celowania w głębokich lub złożonych obszarach jest wysoce nieprawdopodobne. W związku z tym termin „elektroliza przezskórna” powinien niemal domyślnie oznaczać „elektrolizę przezskórną pod kontrolą ultrasonografii”, aby można ją było uznać za ważną i bezpieczną metodę terapeutyczną. Ma to implikacje dla standardów szkolenia i regulacji dotyczących urządzeń.
3.2 Profil Bezpieczeństwa: Nawigacja w Złożonych Regionach Anatomicznych
USG umożliwia wizualizację w czasie rzeczywistym, aby uniknąć uszkodzenia sąsiednich zdrowych tkanek, nerwów i naczyń krwionośnych podczas umieszczania igły.3 Badanie 10 donosi, że podczas US-PE w przestrzeni między tkanką tłuszczową Kager'a a ścięgnem Achillesa „w żadnym wkłuciu nie doszło do przekłucia pęczka naczyniowo-nerwowego nerwu łydkowego”. Konsekwentnie utrzymywano bezpieczną odległość od nerwu łydkowego. Ten aspekt bezpieczeństwa jest krytyczny dla techniki, która wywołuje lokalny efekt zapalny i ablacyjny.3
3.3 Wyniki Oparte na Dowodach w Patologiach Mięśniowo-Szkieletowych i Ścięgien
Przeglądy systematyczne i metaanalizy wykazują umiarkowane dowody na skuteczność US-PE w redukcji bólu i niepełnosprawności związanej z bólem w schorzeniach mięśniowo-szkieletowych, szczególnie w tendinopatiach (np. tendinopatia rzepki, łokieć tenisisty, ból barku, tendinopatia Achillesa) w perspektywie krótko-, średnio- i długoterminowej.10 Badanie 12 i 12 (to samo badanie) wykazało, że US-PE zredukowało średnie natężenie bólu z dużym rozmiarem efektu (SMD = -1.15). Inne badanie 13 wykazało SMD na poziomie -0.97 dla redukcji bólu w tendinozie. Doniesiono, że US-PE wywołuje kontrolowany lokalny efekt prozapalny w stanach przewlekłych (początkowo wzrost IL1β, COX2, TNFα), który następnie jest regulowany, wraz z wpływem na śmierć komórek i przebudowę macierzy zewnątrzkomórkowej (wzrost VEGF, COL-I, spadek COL-III), promując regenerację tkanek.3 Niektóre badania sugerują szybszą poprawę po PNE w porównaniu z suchym igłowaniem w niektórych schorzeniach, chociaż obie metody mogą być skuteczne.15
Mechanizm US-PE, polegający na wywołaniu kontrolowanej ostrej odpowiedzi zapalnej w celu zainicjowania gojenia w stanach przewlekłych 3, reprezentuje zaawansowaną strategię terapeutyczną. USG jest kluczowe dla zapewnienia, że to zapalenie jest precyzyjnie zlokalizowane i kontrolowane. Przewlekłe tendinopatie często charakteryzują się nieudanym gojeniem i brakiem produktywnego zapalenia. US-PE ma na celu „ponowne uruchomienie” kaskady gojenia poprzez wywołanie nowej, kontrolowanej fazy zapalnej.3 USG zapewnia, że ta prowokacja występuje tylko w docelowej zdegenerowanej tkance, minimalizując rozległe zapalenie. Pozycjonuje to US-PE mocno w dziedzinie medycyny regeneracyjnej, podobnie do PRP (osocze bogatopłytkowe) czy proloterapii 3, ale z odrębnym mechanizmem. Zdolność USG do monitorowania zmian tkankowych po leczeniu 3 może również dostarczyć wglądu w proces regeneracji i pomóc w dostosowaniu kolejnych zabiegów.
Chociaż obecne dowody silnie wspierają US-PE w leczeniu tendinopatii 10, podstawowy mechanizm kontrolowanej ablacji i regeneracji tkanki, precyzyjnie kierowany przez USG, teoretycznie mógłby być zastosowany w innych przewlekłych schorzeniach mięśniowo-szkieletowych obejmujących tkankę zwłókniałą lub zdegenerowaną. Podstawowym efektem jest zlokalizowana przebudowa tkanki.10 Wiele przewlekłych stanów bólowych wiąże się z degeneracją lub zwłóknieniem tkanki, a USG pozwala na precyzyjne celowanie w te specyficzne obszary patologiczne. Dalsze badania, ułatwione dzięki precyzji USG, mogą rozszerzyć wskazania do PE na schorzenia takie jak przewlekłe skręcenia więzadeł ze zmianami zwłóknieniowymi, zwłóknienie mięśni, a nawet niektóre rodzaje tkanki bliznowatej, pod warunkiem, że efekty elektrochemiczne będą odpowiednie dla tych tkanek.
4. Neuromodulacja PENS pod Kontrolą Ultrasonografii: Precyzja w Celowaniu Nerwowym
4.1 Dokładne Umiejscowienie Igły dla Skutecznej Neuromodulacji
PENS polega na umieszczeniu igły w pobliżu nerwu obwodowego w celu dostarczenia prądu elektrycznego dla neuromodulacji.5 USG pozwala na precyzyjną lokalizację docelowego nerwu i dokładne umieszczenie końcówki igły w jego bezpośrednim sąsiedztwie, co jest kluczowe dla skutecznej stymulacji nerwu.5 Wskazuje się, że prowadzenie pod kontrolą USG poprawia dokładność w porównaniu z technikami „na ślepo” lub opartymi na stymulacji nerwowej.7 Możliwość wizualizacji nerwu i otaczającej anatomii pomaga w wyborze optymalnej trajektorii igły.7
4.2 Zapewnienie Bezpieczeństwa w Pobliżu Nerwów Obwodowych
Praca w pobliżu nerwów obwodowych niesie ze sobą nieodłączne ryzyko uszkodzenia nerwu lub wstrzyknięcia donerwowego. USG znacznie zwiększa bezpieczeństwo, umożliwiając bezpośrednią wizualizację nerwu i sąsiednich struktur naczyniowych, minimalizując to ryzyko.5 Podkreśla się, że prowadzenie pod kontrolą USG pozwala operatorowi unikać krytycznych struktur naczyniowych i może zmniejszyć ryzyko wstrzyknięcia donerwowego, które może powodować utratę aksonów.7 PENS pod kontrolą USG definiuje się jako minimalnie inwazyjne leczenie, w którym „zastosowanie pod kontrolą USG zapewnia bezpieczeństwo pacjenta w odniesieniu do unikania zdarzeń niepożądanych wynikających z nakłuć wrażliwych tkanek”.5
4.3 Aktualne Dowody i Zastosowania Terapeutyczne
PENS celujący w nerwy obwodowe jest uważany za potencjalną strategię terapeutyczną w poprawie wyników związanych z bólem i funkcją w różnych schorzeniach, takich jak przewlekły ból dolnej części pleców, ból po amputacji i ból neuropatyczny.5 Badania wykazały, że PENS może zmniejszać natężenie bólu, niepełnosprawność i przyjmowanie leków.5 Jednakże literatura wykazuje heterogeniczność populacji, interwencji i okresów obserwacji, co utrudnia analizy zbiorcze.5 Jedno z badań 17 dotyczących bólu barku wykazało, że dodanie US-PENS do programu ćwiczeń nie przyniosło lepszych wyników w zakresie niepełnosprawności ani większości drugorzędowych punktów końcowych po 1 i 3 miesiącach, chociaż wykazało większą poprawę w zakresie bólu barku po 1 miesiącu w porównaniu z samymi ćwiczeniami lub ćwiczeniami z placebo PENS. Podkreśla to potrzebę dalszych badań w celu zdefiniowania optymalnych parametrów i selekcji pacjentów. Hydrodysekcja okołonerwowa (HD) pod kontrolą USG, powiązana technika, również wykazuje obiecujące wyniki w zespołach uciskowych nerwów, takich jak zespół cieśni nadgarstka (CTS), zapewniając mechaniczne uwolnienie i redukcję stanu zapalnego.18 USG jest kluczowe dla bezpieczeństwa i skuteczności HD.
Obecna heterogeniczność w badaniach nad PENS 5 może być częściowo rozwiązana przez konsekwentne stosowanie USG. Zapewniając dokładne i powtarzalne umiejscowienie igły względem docelowego nerwu, USG może pomóc w standaryzacji realizacji interwencji w różnych badaniach. Wyniki PENS różnią się w poszczególnych badaniach 5, a zmienność w umiejscowieniu igły (jeśli nie jest prowadzona pod kontrolą USG) może być czynnikiem zakłócającym. USG oferuje precyzyjne, weryfikowalne celowanie w nerwy.5 Standaryzowane celowanie mogłoby zmniejszyć zmienność między badaniami. W rezultacie szersze przyjęcie USG w badaniach nad PENS mogłoby prowadzić do uzyskania bardziej solidnych i porównywalnych danych, wyjaśniając optymalne parametry (częstotliwość, szerokość impulsu, czas trwania, specyficzne cele nerwowe) dla różnych schorzeń i potencjalnie przyspieszając ustanowienie PENS jako zwalidowanej metody leczenia.
Zdolność USG do wizualizacji nerwów i otaczających tkanek nie tylko poprawia PENS, ale także ułatwia łączenie PENS z innymi interwencjami pod kontrolą USG, takimi jak hydrodysekcja okołonerwowa 18 lub celowane iniekcje przeciwzapalne. USG pozwala na wyraźną wizualizację nerwu i przestrzeni okołonerwowej 7, co umożliwia precyzyjne dostarczenie bodźca PENS, a także precyzyjne wstrzyknięcie płynu do hydrodysekcji 18 lub leku. Interwencje te mogą być wykonywane sekwencyjnie lub jednocześnie pod tą samą kontrolą USG. Może to prowadzić do synergistycznych efektów terapeutycznych w złożonych stanach bólu neuropatycznego, gdzie obecne są zarówno podrażnienie/ucisk nerwu, jak i zmienione przewodnictwo nerwowe. USG działa jako wspólna platforma umożliwiająca te połączone, precyzyjne interwencje.
Poza prowadzeniem terapeutycznego PENS, USG może odgrywać rolę diagnostyczną poprzez identyfikację patologii nerwów (np. obrzęk, ucisk 7), które mogą kwalifikować pacjenta do PENS lub innych interwencji nerwowych pod kontrolą USG. Sonopalpacja 7 może również pomóc w precyzyjnym zlokalizowaniu objawowego segmentu nerwu. Dokładna diagnoza jest kluczem do skutecznego leczenia. USG może zidentyfikować strukturalne nieprawidłowości nerwów 7, co może pomóc potwierdzić nerw jako generator bólu. Następnie PENS może być precyzyjnie skierowany na ten zidentyfikowany nerw. W ten sposób USG może przyczynić się do bardziej spersonalizowanego podejścia do terapii PENS, zapewniając, że leczenie jest skierowane na specyficzny patologiczny nerw zidentyfikowany za pomocą obrazowania, potencjalnie poprawiając wskaźniki powodzenia i unikając niepotrzebnego leczenia niezaangażowanych nerwów.
5. Synergistyczne Korzyści Ultrasonografii w Różnych Interwencyjnych Terapiach Igłowych
5.1 Wizualizacja w Czasie Rzeczywistym i Ocena Dynamiczna
Należy ponownie podkreślić, że USG dostarcza natychmiastowej informacji zwrotnej w czasie rzeczywistym na temat położenia igły względem celu i otaczających struktur we wszystkich trzech omawianych modalnościach.3 Zdolność do oceny dynamicznej jest kluczowa: klinicyści mogą obserwować ruch tkanek (np. skurcz mięśni, ślizg ścięgien, ruchomość nerwów) podczas procedury lub przy ruchu pacjenta, co pozwala na dostosowania i potwierdzenie patologii.6 Jest to unikalne w porównaniu ze statycznymi metodami obrazowania, takimi jak MRI.
5.2 Poprawa Dokładności Diagnostycznej Informująca o Interwencji
MSKUS może być używane jako narzędzie diagnostyczne przed interwencją i w jej trakcie do identyfikacji nieprawidłowości (naderwania, stany zapalne, nagromadzenie płynu, uciski nerwów, MPPS).3 Ta wiedza diagnostyczna bezpośrednio wpływa na strategię interwencyjną – gdzie wkłuć igłę, jaką technikę zastosować i czego unikać.
5.3 Znaczenie Doświadczenia Operatora
Należy podkreślić, że korzyści płynące z USG są w dużym stopniu zależne od umiejętności i wiedzy operatora.3 Obejmuje to dogłębną znajomość anatomii, sonoanatomii (wyglądu tkanek na obrazie USG) oraz zdolność do wykonywania technik igłowania pod kontrolą USG (koordynacja wzrokowo-ruchowa, manipulacja głowicą).8 Wskazuje się, że odpowiedni sprzęt, kompetencje i doświadczenie są niezbędne do skutecznego wykorzystania USG w PNET.3 Dla USGDN stwierdzono, że „niezbędna jest dogłębna znajomość anatomii mięśni, sonoanatomii oraz umiejętność kierowania igłami pod kontrolą ultrasonografii”.8 Potencjalne wyzwania obejmują krzywą uczenia się i potrzebę specjalistycznego szkolenia.3
USG służy jako wspólna platforma technologiczna, która nie tylko ulepsza poszczególne procedury, ale także sprzyja innowacjom i wzajemnemu przenikaniu się technik w ramach interwencyjnego leczenia bólu i rehabilitacji. Umiejętności w zakresie USG (sonoanatomia, prowadzenie igły) są transferowalne między różnymi procedurami interwencyjnymi. Klinicyści biegli w USG w jednej technice mogą łatwiej uczyć się i adaptować inne. Wizualna informacja zwrotna z USG może inspirować nowe podejścia lub udoskonalenia istniejących technik (np. łączenie PENS z hydrodysekcją). Dostępność zaawansowanych funkcji USG, takich jak „Needle Enhance” 20, wskazuje na ewolucję technologiczną napędzaną potrzebami tych procedur. W konsekwencji USG napędza konwergencję umiejętności i podejść, potencjalnie prowadząc do bardziej zintegrowanych i zaawansowanych protokołów leczenia złożonych schorzeń bólowych mięśniowo-szkieletowych i neuropatycznych. Stymuluje to również popyt na lepszą technologię USG.
Wizualny charakter USG może być wykorzystany do edukowania pacjentów na temat ich stanu i proponowanej interwencji, potencjalnie poprawiając zrozumienie, zaangażowanie i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjenta. Pacjenci często mają trudności ze zrozumieniem anatomicznych lub fizjologicznych wyjaśnień swojego bólu. USG pozwala klinicystom pokazać pacjentom obrazy ich własnych tkanek, patologii i sposobu prowadzenia igły. Może to zdemistyfikować procedurę i budować zaufanie, przekształcając interakcję pacjent-klinicysta w bardziej współpracujący proces, sprzyjając wspólnemu podejmowaniu decyzji i potencjalnie poprawiając satysfakcję pacjenta i wyniki leczenia.
Chociaż wymaga to początkowej inwestycji w sprzęt i szkolenie, zdolność USG do poprawy dokładności, redukcji powikłań 8 i potencjalnego skrócenia czasu rekonwalescencji 4 może prowadzić do ogólnej opłacalności w systemie opieki zdrowotnej. Powikłania po procedurach wykonywanych „na ślepo” mogą być kosztowne w leczeniu, a USG je redukuje.8 Poprawiona skuteczność może oznaczać mniejszą liczbę sesji terapeutycznych lub zmniejszoną potrzebę droższych interwencji (np. operacji). Samo USG jest stosunkowo niedrogie w porównaniu z MRI/CT.6 W środowisku rosnących kosztów opieki zdrowotnej, interwencje pod kontrolą USG oferują wartość poprzez optymalizację wyników i minimalizację zdarzeń jatrogennych. Stwierdzono, że PENS jest opłacalny w porównaniu z leczeniem farmakologicznym lub infiltracjami.5
6. Wnioski: Prowadzenie pod Kontrolą Ultrasonografii jako Standard Opieki w Zaawansowanych Technikach inwazyjnych
Ultrasonografia fundamentalnie zmieniła podejście do suchego igłowania, elektrolizy przezskórnej i neuromodulacji PENS, znacząco zwiększając precyzję celowania, poprawiając bezpieczeństwo pacjenta poprzez unikanie ważnych struktur anatomicznych oraz przyczyniając się do lepszej skuteczności klinicznej. USG przekształca te procedury z działań opartych na anatomicznych domniemaniach w interwencje wizualnie zweryfikowane i precyzyjne. Zdolność do obiektywnej oceny tkanek w czasie rzeczywistym, monitorowania położenia igły i obserwacji reakcji fizjologicznych, takich jak LTR w USGDN 8 czy precyzyjne dotarcie do zdegenerowanego ścięgna w US-PE 3 lub nerwu w US-PENS 5, stanowi o sile tej technologii.
W miarę jak gromadzone są dowody na wyższe bezpieczeństwo i precyzję USG w tych procedurach, pojawia się kwestia etyczna dotycząca tego, czy wykonywanie tych interwencji „na ślepo” lub wyłącznie na podstawie palpacji jest nadal akceptowalne, gdy USG jest dostępne, a terapeuta ma dostęp do szkolenia. Dowody wskazują, że USG redukuje znaczące ryzyko (np. odmy opłucnowej w suchym igłowaniu 8; uszkodzenia nerwu w PE/PENS 7) oraz poprawia precyzję celowania, kluczową dla skuteczności.3 Jeśli istnieje bezpieczniejsza i bardziej precyzyjna metoda, a jest ona dostępna, jej stosowanie mogłoby być uznane za część oczekiwanego standardu opieki. Może to wpłynąć na wytyczne kliniczne, kwestie odpowiedzialności zawodowej i oczekiwania pacjentów, promując szersze przyjęcie USG jako wymogu bezpiecznego i skutecznego wykonywania tych interwencji.
Perspektywy na przyszłość obejmują dalsze badania i potencjalne udoskonalanie technik pod kontrolą USG. Niezbędne jest kontynuowanie szkoleń i edukacji w zakresie sonoanatomii i procedur pod kontrolą USG, aby zapewnić powszechne i kompetentne ich stosowanie. Wzrastająca złożoność interwencji pod kontrolą USG prawdopodobnie będzie nadal napędzać postęp w technologii ultrasonograficznej (np. głowice o wyższej częstotliwości, interpretacja obrazu wspomagana przez sztuczną inteligencję, obrazowanie fuzyjne, elastografia do charakteryzowania tkanek) i odwrotnie. Ta trwająca symbiotyczna relacja prawdopodobnie doprowadzi do dalszej poprawy bezpieczeństwa, skuteczności i zakresu minimalnie inwazyjnych metod leczenia bólu mięśniowo-szkieletowego i neuropatycznego. W miarę gromadzenia kolejnych dowodów, USG staje się nie tylko dodatkiem, ale integralnym komponentem i de facto standardem opieki w tych zaawansowanych terapiach minimalnie inwazyjnych.
Autor jest absolwentem podyplomowego szkolenia z zakresu metody "Suche igłowanie pod kontrolą USG", "Elektroliza przezskórna", "Neuromodulacja PENS", "USG dla fizjoterapeutów" organizowanych przez firmę ATMIS we współpracy z Katedrą Terapii Manualnej i Igłoterapii Suchej Uniwersytetu Juan Carlos w Madrycie
Cytowane prace
Dry Needling - Physiopedia, https://www.physio-pedia.com/Dry_Needling
Ultrasound-Guided Dry Needling - Oxford Circus Physiotherapy, https://www.oxfordcircusphysio.co.uk/ultrasound-guided-dry-needling/
Asia Pacific Journal of Pain Why Choose Percutaneous Needle ..., https://tbs.pain.org.tw/index.php/content/index?id=289
Percutaneous Electrolysis Therapy (EPTE) - Ionclinics, https://ionclinics.com/en/techniques/percutaneous-electrolysis-therapy-epte/
Effects of Ultrasound-Guided Nerve Stimulation Targeting Peripheral ..., https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9267318/
Diagnostic Musculoskeletal Ultrasound & Ultrasound Guided Dry Needling - Somersworth Physical Therapy, https://somersworthpt.com/ultrasound-guided-dry-needling/
Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Injection Techniques | AJR, https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.16.16378
Ultrasound guided dry needling: Relevance in chronic pain - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8860112/
Effectiveness of ultrasound guided dry needling in management of ..., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36959393/
Effectiveness of Ultrasound-Guided Percutaneous Electrolysis for Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis | Request PDF - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/345805809_Effectiveness_of_Ultrasound-Guided_Percutaneous_Electrolysis_for_Musculoskeletal_Pain_A_Systematic_Review_and_Meta-Analysis
Biological and Cellular Effects of Percutaneous Electrolysis: A Systematic Review - MDPI, https://www.mdpi.com/2227-9059/12/12/2818
Effectiveness of Ultrasound-Guided Percutaneous Electrolysis for Musculoskeletal Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33155055/
Effectiveness of Percutaneous Needle Electrolysis to Reduce Pain in Tendinopathies: A Systematic Review With Meta-Analysis - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38897578/
Effectiveness of Percutaneous Needle Electrolysis to Reduce Pain in Tendinopathies: A Systematic Review With Meta-Analysis in - Human Kinetics Journals, https://journals.humankinetics.com/abstract/journals/jsr/33/5/article-p307.xml
Oral communications - Elsevier, https://www.elsevier.es/index.php?p=revista&pRevista=pdf-simple&pii=S2386458317300013&r=212
Randomized, double-blind study comparing percutaneous electrolysis and dry needling for the management of temporomandibular myofascial pain - PubMed Central, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6051683/
Effects of Adding Four Sessions of Ultrasound-Guided Percutaneous Electrical Nerve Stimulation to an Exercise Program in Patients with Shoulder Pain: A Randomized Controlled Trial - PubMed, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38892882/
(PDF) Safety and Efficacy of Ultrasound-Guided Perineural Hydrodissection as a Minimally Invasive Treatment in Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review - ResearchGate, https://www.researchgate.net/publication/377839773_Safety_and_Efficacy_of_Ultrasound-Guided_Perineural_Hydrodissection_as_a_Minimally_Invasive_Treatment_in_Carpal_Tunnel_Syndrome_A_Systematic_Review
Overview of Therapeutic Ultrasound Applications and Safety Considerations - PMC, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3810427/
Ultrasound-Guided Dry Needling: Enhancing Precision and Outcomes - Clarius, https://clarius.com/thanks-webinarevergreen/ultrasound-guided-dry-needling-enhancing-precision-and-outcomes/