Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego (PTNS) w leczeniu zaburzeń pęcherza moczowego i innych dolegliwości
Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego (PTNS) jest obiecującą techniką, będącą odmianą neuromodulacji przezskórnej PENS, stosowaną głównie w leczeniu zaburzeń czynności pęcherza moczowego, ale również w przypadku innych dolegliwości. Niniejszy artykuł przedstawia aktualny stan wiedzy na temat tej techniki, jej mechanizmu działania, skuteczności klinicznej oraz zastosowań w różnych jednostkach chorobowych, bazując na anglojęzycznych publikacjach naukowych.
Wprowadzenie do metody PTNS
Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego (PTNS) jest nieinwazyjną techniką neuromodulacji, która wykorzystuje stymulację elektryczną nerwu piszczelowego w celu modyfikacji funkcji pęcherza moczowego i struktur dna miednicy. Technika ta została opracowana przez Stollera w późnych latach 90. XX wieku jako metoda leczenia zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB)[1]. Punkt wprowadzenia igły, znajdujący się 4-5 cm powyżej kostki przyśrodkowej, został wcześniej uznany za punkt dostępu nerwowego do regulacji funkcji pęcherza i dna miednicy[9].
PTNS jest mniej inwazyjną alternatywą dla tradycyjnej neuromodulacji nerwu krzyżowego (SNS), która z powodzeniem stosowana jest w leczeniu dysfunkcji dolnych dróg moczowych[6]. W przeciwieństwie do SNS, PTNS nie wymaga implantacji urządzenia, co znacznie zmniejsza ryzyko powikłań i koszty leczenia[15].
Mechanizm działania
Mimo szerokiego zastosowania klinicznego, dokładny mechanizm działania PTNS pozostaje nie w pełni wyjaśniony. W ostatnich latach przeprowadzono szereg badań mających na celu lepsze zrozumienie tego procesu[9].
Nerw piszczelowy zawiera włókna nerwowe, które pochodzą z obszaru rdzenia kręgowego, gdzie znajdują się również nerwy odpowiedzialne za funkcjonowanie pęcherza moczowego i dna miednicy. Technika PTNS działa poprzez pośrednią stymulację elektryczną nerwów kontrolujących funkcję pęcherza[3].
Badania na modelach zwierzęcych wykazały, że stymulacja elektryczna kończyny tylnej lub nerwu sromowego może hamować nadreaktywność wypieracza. W niedawnych badaniach Tai i współpracowników wykazano, że stymulacja nerwu piszczelowego hamuje nadreaktywność pęcherza wywołaną podrażnieniem u kotów. Trzydziestominutowa stymulacja zarówno o niskiej (5 Hz), jak i wysokiej (30 Hz) częstotliwości wywoływała przedłużone hamowanie aktywności pęcherza, które utrzymywało się przez ponad 2 godziny i znacząco zwiększało pojemność pęcherza[9].
Efekt na poziomie ośrodkowego układu nerwowego został również wykazany u ludzi. Finazzi Agro i współpracownicy stwierdzili znaczący wzrost amplitudy somatosensorycznych potencjałów wywołanych o długiej latencji (LL-SSEP) zarejestrowanych 24 godziny po zakończeniu 12-sesyjnego programu PTNS. Obserwacja ta może odzwierciedlać modyfikację mechanizmów opracowywania bodźców sensorycznych i sugeruje możliwą reorganizację pobudliwości korowej po PTNS[9].
Procedura zabiegowa
PTNS jest procedurą niechirurgiczną, przeprowadzaną w warunkach ambulatoryjnych. Podczas zabiegu, bardzo cienka igła, podobna do igły akupunkturowej, jest umieszczana na nodze, w okolicy kostki, gdzie stymulowany jest nerw piszczelowy[1].
Podczas leczenia stopa pacjenta jest wygodnie uniesiona i podparta. Igła jest podłączana do małego urządzenia, które wysyła łagodne impulsy elektryczne przez nerw piszczelowy. Te impulsy docierają do splotu nerwów krzyżowych, grupy nerwów u podstawy kręgosłupa odpowiedzialnych za funkcję pęcherza moczowego[3].
Pacjenci zazwyczaj odczuwają pulsujące, mrowienie lub wibracje wokół nogi lub stopy podczas zabiegu. Doznania nigdy nie są bolesne, a niektóre kobiety twierdzą, że zabieg działa relaksująco. Stymulacja trwa od 15 do 30 minut podczas każdej sesji[1].
Zastosowania kliniczne PTNS
Zespół pęcherza nadreaktywnego (OAB)
Pierwotnym i najlepiej udokumentowanym zastosowaniem PTNS jest leczenie zespołu pęcherza nadreaktywnego. U osób cierpiących na OAB, którego objawy obejmują nagłe i silne parcie na mocz, mimowolne oddawanie moczu przy odczuwaniu parcia, częste oddawanie moczu w ciągu dnia oraz budzenie się wielokrotnie w nocy, aby oddać mocz[1].
Objawy OAB mogą być leczone treningiem pęcherza, ale czasami nie reagują na leczenie zachowawcze i wymagają stosowania leków. Niestety, niektórzy pacjenci albo nie obserwują poprawy objawów po zastosowaniu leków, albo doświadczają niepożądanych skutków ubocznych. Dla tych osób PTNS jest dodatkową opcją terapeutyczną, która może pomóc kontrolować objawy OAB[1][2].
Neurogenne zaburzenia pęcherza
PTNS stosuje się również w leczeniu neurogennych zaburzeń pęcherza, chociaż dowody potwierdzające skuteczność w tym wskazaniu są mniej jednoznaczne[6][12]. Neurogenne zaburzenia pęcherza mogą być spowodowane różnymi schorzeniami neurologicznymi, takimi jak stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona czy udar[7].
Przewlekły ból miednicy i zespół bolesnego pęcherza
Badania wykazały również potencjalne korzyści z zastosowania PTNS w leczeniu przewlekłego bólu miednicy i zespołu bolesnego pęcherza (CPP/PBS)[9][10]. Jedna umiarkowanej jakości randomizowana próba kliniczna oceniała stymulację nerwu piszczelowego w przypadku bólu miednicy, dostarczając dowodów na poziomie III dla tego wskazania[10].
Skuteczność terapeutyczna
Dane z badań klinicznych
Skuteczność PTNS w leczeniu OAB została potwierdzona w kilku randomizowanych badaniach klinicznych. Dwa kluczowe badania sponsorowane przez przemysł to SUmiT (Sham Effectiveness in Treatment of Overactive Bladder Symptoms) i OrBIT (Overactive Bladder Innovative Therapy)[11][12].
Największym i najwyższej jakości badaniem było podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie SUmiT, które wykazało statystycznie istotną korzyść z PTNS w porównaniu z placebo po 12 tygodniach. W dodatkowym, małym badaniu kontrolowanym placebo, 71% pacjentów w grupie PTNS osiągnęło 50% redukcję epizodów nietrzymania moczu z parcia, w porównaniu z 0% w grupie placebo[11][12].
Niezaślepione badanie OrBIT wykazało, że PTNS nie jest gorsze od terapii lekowej po 12 tygodniach[11][12].
Wskaźniki powodzenia
Wskaźniki powodzenia PTNS w różnych badaniach wahają się od 54% do 79%, podczas gdy dla neuromodulacji nerwu krzyżowego (SNS) wskaźniki te wynoszą od 61% do 90%[11]. W przypadku przewlekłego nieobstrukcyjnego zatrzymania moczu (CNOUR), wskaźniki powodzenia dla PTNS są niższe, w zakresie 50-60%[13].
W systematycznym przeglądzie badania skuteczności PTNS w różnych wskazaniach, stwierdzono, że PTNS było skuteczne u 37-100% pacjentów z OAB, u 41-100% pacjentów z zatrzymaniem moczu oraz u prawie 100% pacjentów z przewlekłym bólem miednicy i zespołem bolesnego pęcherza[9].
Protokół leczenia i terapia podtrzymująca
Standardowy protokół leczenia PTNS obejmuje serię 12 cotygodniowych, około 20-minutowych zabiegów[2][3]. Po zakończeniu początkowego cyklu 12 zabiegów, ocenia się odpowiedź pacjenta na PTNS. W przypadku poprawy stanu klinicznego, mogą być potrzebne dodatkowe zabiegi w celu utrzymania poprawy objawów OAB[2].
Istnieje zmienność w odstępach między zabiegami podtrzymującymi i ich częstotliwości. Dostępne są dane obserwacyjne z okresu do 36 miesięcy, które wskazują na trwały efekt u niektórych pacjentów[11][12].
Typowe schematy zakładają zabiegi podtrzymujące co 4-6 tygodni[12]. Pacjenci mogą oczekiwać poprawy objawów w okresie od 2 do 12 tygodni[2].
Porównanie z innymi metodami leczenia
PTNS a neuromodulacja nerwu krzyżowego (SNS)
PTNS jest mniej inwazyjną alternatywą dla tradycyjnej neuromodulacji nerwu krzyżowego (SNS), która z powodzeniem stosowana jest w leczeniu dysfunkcji dolnych dróg moczowych[6]. Główną zaletą PTNS w porównaniu z SNS jest brak jakiegokolwiek ryzyka uszkodzenia rdzenia kręgowego[10].
Wskaźniki powodzenia dla obu metod są porównywalne, chociaż SNS może być nieco skuteczniejsza, z wskaźnikami powodzenia od 61% do 90%, w porównaniu z 54% do 79% dla PTNS[11].
Bezpieczeństwo i działania niepożądane
PTNS jest bezpieczną procedurą, a działania niepożądane są zwykle ograniczone do miejscowego podrażnienia, zarówno w przypadku krótko-, jak i długoterminowego stosowania PTNS[11][12].
W przeciwieństwie do tego, główne działania niepożądane związane z SNS to ból w miejscu stymulatora, przemieszczenie elektrody, infekcja, nieprawidłowe działanie, w tym przejściowy wstrząs elektryczny[15].
Podsumowanie
Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego (PTNS) jest obiecującą techniką neuromodulacji stosowaną głównie w leczeniu zespołu pęcherza nadreaktywnego, ale również w przypadku innych zaburzeń, takich jak neurogenne zaburzenia pęcherza, przewlekły ból miednicy.
Badania kliniczne wykazały, że PTNS jest skuteczną metodą leczenia OAB, z wskaźnikami powodzenia porównywalnymi do neuromodulacji nerwu krzyżowego, ale z mniejszą inwazyjnością i kosztami. PTNS jest również ogólnie bezpieczną procedurą, z działaniami niepożądanymi ograniczonymi do miejscowego podrażnienia.
Głównym wyzwaniem związanym z PTNS jest konieczność regularnych wizyt w gabinecie, co doprowadziło do rozwoju implantowalnych urządzeń do stymulacji nerwu piszczelowego. Jednakże dowody na skuteczność tych urządzeń są nadal ograniczone i potrzebne są dalsze badania.
Mimo pewnych ograniczeń, PTNS pozostaje wartościową opcją leczenia dla pacjentów z zaburzeniami pęcherza moczowego, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze lub doświadczają niepożądanych skutków ubocznych leków.
Autor jest absolwentem podyplomowego szkolenia z zakresu metody "Przezskórnej elektrostymulacji nerwów PENS" organizowanego przez firmę ATMIS we współpracy z Katedrą Terapii Manualnej i Igłoterapii Suchej Uniwersytetu Juan Carlos w Madrycie i zajmuje się wykonywaniem neuromodulacji PTNS u pacjentów ze skierowaniem od lekarza specjalisty.
Cytaty:
[1] Percutaneous Tibial Nerve Stimulation (PTNS): What You Need To ... https://www.thewomanscenter.com/blog/percutaneous-tibial-nerve-stimulation-ptns
[2] Percutaneous Tibial Nerve Stimulation (PTNS) for Overactive Bladder https://www.urologysanantonio.com/ptns-for-oab
[3] Percutaneous Electrical Nerve Stimulation - Physiopedia https://www.physio-pedia.com/Percutaneous_Electrical_Nerve_Stimulation
[4] Effects of posterior tibial nerve stimulation (PTNS) on lower urinary ... https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38153131/
[5] PTNS for the treatment of Premature Ejaculation- A Feasibility Study https://www.hra.nhs.uk/planning-and-improving-research/application-summaries/research-summaries/ptns-for-the-treatment-of-premature-ejaculation-a-feasibility-study/
[6] [PDF] Percutaneous and Implantable Tibial Nerve Stimulation https://www.capbluecross.com/wps/wcm/connect/prod_nws.capblue.com29556/9f4e2df2-0ae0-4cb4-89e6-3d70782ad086/medical-policy-percutaneous-and-implantable-tibial-nerve-stimulation.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE.Z18_4G00HA41L8PI50ALUD09N53000-9f4e2df2-0ae0-4cb4-89e6-3d70782ad086-ovYFxWq
[7] PTNS: Probably a Treatment that is in Neurogenic bladder ... https://www.ics.org/2019/abstract/538
[8] Tibial nerve stimulation for overactive bladder treatment https://www.medicalnewstoday.com/articles/tibial-nerve-stimulation-for-overactive-bladder
[9] Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) efficacy in the ... https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4222591/
[10] Peripheral Nerve Stimulation for Chronic Pain: A Systematic Review ... https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8586061/
[11] Percutaneous Tibial Nerve Stimulation https://www.southcarolinablues.com/web/public/brands/medicalpolicy/external-policies/percutaneous-tibial-nerve-stimulation/
[12] [PDF] 583 Percutaneous Tibial Nerve Stimulation for Voiding Dysfunction https://www.bluecrossma.org/medical-policies/sites/g/files/csphws2091/files/acquiadam-assets/583%20Percutaneous%20Tibial%20Nerve%20Stimulation%20for%20Voiding%20Dysfunction%20prn.pdf
[13] Efficacy of sacral neuromodulation and percutaneous tibial nerve ... https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33973670/
[14] [PDF] Subject: Percutaneous and Subcutaneous Tibial Nerve Stimulation http://mcgs.bcbsfl.com/MCG?mcgId=02-64000-01&pv=false
[15] New Implantable Tibial Nerve Stimulation Devices: Review of ... https://www.dovepress.com/new-implantable-tibial-nerve-stimulation-devices-review-of-published-c-peer-reviewed-fulltext-article-RRU
[16] Percutaneous tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32681345/
[17] [PDF] Effectiveness of bilateral percutaneous posterior tibial nerve ... - POGP https://thepogp.co.uk/_userfiles/pages/files/09_14301025_2.pdf
[18] Posterior tibial nerve stimulation (PTNS) for overactive bladder (OAB) https://www.urineincontinence.com.au/overactive-bladder/posterior-tibial-nerve-stimulation-ptns-overactive-bladder-oab
[19] The Investigation of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation (PTNS ... https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10219410/
[20] Treatment for overactive bladder: A meta-analysis of... - Medicine https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2021/05210/treatment_for_overactive_bladder__a_meta_analysis.53.aspx
[21] ICS 2022 Abstract #86 Percutaneous tibial nerve stimulation (ptns ... https://www.ics.org/2022/abstract/86
[22] Neuromodulation in neurogenic bladder - PMC https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4739974/
[23] Posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder—techniques ... https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7210232/
[24] Percutaneous tibial nerve stimulation for the long-term treatment of ... https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23219541/
[25] Posterior Tibial Nerve Stimulation Effect on Treatment of Overactive ... https://brieflands.com/articles/mejrh-147446
[26] Outcomes following percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS ... https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30074101/
[27] Percutaneous Electrical Nerve Stimulation (PENS) as a ... - MDPI https://www.mdpi.com/2076-3417/11/9/4257