Fizjoterapia w leczeniu uszkodzenia stożka rotatorów: Przegląd metod i badań
Uszkodzenie stożka rotatorów to częsta dolegliwość, która dotyka osoby w różnym wieku i o różnym poziomie aktywności fizycznej. Stożek rotatorów to grupa czterech mięśni, których ścięgna otaczają staw barkowy, zapewniając mu stabilność i umożliwiając szeroki zakres ruchów. Uszkodzenie tych ścięgien, najczęściej w wyniku urazu lub przeciążenia, może prowadzić do bólu, ograniczenia ruchomości i osłabienia siły mięśniowej. Warto podkreślić, że leczenie zachowawcze, takie jak fizjoterapia, często okazuje się wystarczające w przypadku uszkodzeń stożka rotatorów, a operacja nie zawsze jest konieczna1. Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i po operacji. Celem fizjoterapii jest zmniejszenie bólu, poprawa zakresu ruchu, wzmocnienie siły mięśniowej i przywrócenie pełnej funkcjonalności stawu barkowego. W niniejszym artykule omówimy różne metody fizjoterapeutyczne stosowane w leczeniu uszkodzenia stożka rotatorów, w oparciu o aktualne badania.
Rodzaje ćwiczeń
Ćwiczenia stanowią podstawę fizjoterapii w uszkodzeniu stożka rotatorów. Ich celem jest poprawa zakresu ruchu, wzmocnienie siły mięśniowej, poprawa propriocepcji i rozciąganie2. Rodzaj i intensywność ćwiczeń powinny być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta i stopnia zaawansowania uszkodzenia.
Poprawa zakresu ruchu:
W początkowej fazie rehabilitacji, kiedy ból jest zazwyczaj nasilony, stosuje się ćwiczenia bierne i wspomagane, aby stopniowo zwiększać zakres ruchu w stawie barkowym. Przykłady takich ćwiczeń to:
Ćwiczenia wahadłowe: Pacjent pochyla się do przodu, opierając zdrową rękę o stół, a kontuzjowaną rękę swobodnie zwisa. Ruchy wahadłowe wykonuje się w przód i w tył, na boki oraz w okręgach3.
Ćwiczenia z laską: Pacjent trzyma laskę oburącz i unosi ją nad głowę, wspomagając ruch kontuzjowaną ręką.
Ćwiczenia z użyciem koła pasowego: Pacjent, siedząc lub stojąc, przeciąga kontuzjowaną rękę przez linę przewieszoną przez koło pasowe, wykorzystując zdrową rękę do wspomagania ruchu.
Wzmocnienie siły mięśniowej:
Po zmniejszeniu bólu i poprawie zakresu ruchu wprowadza się ćwiczenia wzmacniające mięśnie stożka rotatorów i mięśnie stabilizujące łopatkę. Ćwiczenia te można wykonywać z wykorzystaniem ciężarków, taśm elastycznych lub przyborów domowych, takich jak puszki zupy4. Przykładowe ćwiczenia to:
Odwodzenie ramienia z oporem: Pacjent, stojąc bokiem do ściany, odwodzi ramię z oporem gumy lub ciężarka.
Rotacja zewnętrzna ramienia z oporem: Pacjent, leżąc na boku, zgina łokieć do 90 stopni i unosi przedramię do góry, pokonując opór gumy lub ciężarka.
"Empty can" (puszka): Pacjent unosi ramię do boku z kciukiem skierowanym w dół, pokonując opór gumy lub ciężarka.
Ważne jest, aby podczas ćwiczeń wzmacniających, pacjent utrzymywał prawidłową postawę ciała i kontrolował ruch łopatki. Wzmacniając mięśnie stabilizujące łopatkę, przywracamy prawidłowy rytm ruchu między łopatką a stawem barkowym5. Dodatkowo, podczas wykonywania ćwiczeń wzmacniających, zaleca się, aby ramię było ustawione pod kątem 45° i 90° odwodzenia, co zapobiega nadmiernemu obciążeniu ścięgien i ułatwia przepływ krwi do mięśni5.
Poprawa propriocepcji:
Propriocepcja to zdolność do czucia położenia i ruchu ciała w przestrzeni. Ćwiczenia proprioceptywne pomagają wzmocnić stabilność stawu barkowego i zapobiegają nawrotom urazu2. Przykładowe ćwiczenia to:
Ćwiczenia na niestabilnym podłożu: Pacjent stoi na jednej nodze na niestabilnym podłożu (np. poduszka sensomotoryczna, platforma równoważna) i wykonuje ruchy ramionami.
Rzuty piłką w różnych płaszczyznach: Pacjent rzuca i łapie piłkę, wykonując jednocześnie ruchy ramionami.
Rozciąganie:
Ćwiczenia rozciągające mięśnie wokół stawu barkowego pomagają w utrzymaniu elastyczności tkanek i zapobiegają przykurczom6. Przykładowe ćwiczenia to:
Rozciąganie tylnej części barku: Pacjent chwyta się ręką za łokieć drugiej ręki i przyciąga ją do klatki piersiowej.
Rozciąganie przedniej części barku z ręcznikiem: Pacjent trzyma ręcznik za plecami, chwytając go jedną ręką od góry, a drugą od dołu, i delikatnie ciągnie w górę.
Rozciąganie w pozycji leżącej na boku: Pacjent leży na boku, opierając się na łokciu, i unosi ramię do góry.
RICE vs. PEACE&LOVE
Tradycyjnie, w przypadku ostrych urazów stożka rotatorów, zalecano stosowanie metody RICE, która polega na odpoczynku (Rest), lodzie (Ice), ucisku (Compression) i uniesieniu (Elevation)4. Metoda ta ma na celu zmniejszenie bólu i stanu zapalnego. Jednak w ostatnich latach pojawiły się kontrowersje dotyczące stosowania lodu w ostrych urazach.
Nowsze podejście, zwane PEACE&LOVE, kładzie nacisk na edukację pacjenta, zapewnienie mu optymalnego obciążenia, unikanie stosowania leków przeciwzapalnych i optymistyczne nastawienie7. Zamiast lodu, zaleca się ochronę (Protection) przed dalszym urazem, elewację (Elevation) kontuzjowanej kończyny, unikanie stosowania leków przeciwzapalnych (Avoid anti-inflammatories), kompresję (Compression) i edukację (Education) pacjenta. W fazie podostrej, zaleca się obciążenie (Load) dostosowane do możliwości pacjenta, optymizm (Optimism), powrót do aktywności (Vascularisation) i ćwiczenia (Exercise)7.
Kontrowersje wokół stosowania lodu wynikają z faktu, że może on opóźniać proces gojenia, hamując naturalne procesy zapalne i regeneracyjne7. Z drugiej strony, lód może być skuteczny w zmniejszaniu bólu i obrzęku w pierwszych dniach po urazie. Decyzja o stosowaniu lodu powinna być podejmowana indywidualnie, w zależności od rodzaju i stopnia zaawansowania urazu, a także preferencji pacjenta.
Metaanalizy i przeglądy systematyczne
Przeprowadzono wiele metaanaliz i przeglądów systematycznych, które porównują różne metody fizjoterapii w leczeniu uszkodzenia stożka rotatorów8. Wyniki tych badań wskazują, że ćwiczenia stanowią podstawę leczenia i są skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji9. Terapia manualna może przynieść dodatkowe korzyści w połączeniu z ćwiczeniami10. Skuteczność innych metod, takich jak fala uderzeniowa czy elektroterapia, jest mniej jednoznaczna11.
Dry needling
Dry needling to metoda terapeutyczna polegająca na wprowadzaniu cienkich igieł do tzw. punktów spustowych w mięśniach. W przypadku uszkodzenia stożka rotatorów, dry needling może być stosowane w celu zmniejszenia bólu, zwiększenia przepływu krwi i zmniejszenia napięcia mięśniowego12.
Korzyści z dry needling:
Zmniejszenie bólu: Igły stymulują receptory nerwowe, co prowadzi do uwolnienia endorfin, naturalnych substancji przeciwbólowych12. Badania wykazały, że pacjenci otrzymujący dry needling po operacyjnej naprawie stożka rotatorów mieli znacznie niższe wyniki bólu i 25% mniejsze zużycie opioidów w porównaniu z placebo15.
Zwiększenie przepływu krwi: Nakłuwanie punktów spustowych poprawia ukrwienie tkanek, co przyspiesza proces gojenia13.
Zmniejszenie napięcia mięśniowego: Dry needling pomaga rozluźnić napięte mięśnie, co może zwiększyć zakres ruchu w stawie barkowym14.
Poprawa zakresu ruchu i mobilności: Dry needling pomaga rozluźnić napięte mięśnie i ścięgna wokół stawu barkowego, co prowadzi do poprawy zakresu ruchu i mobilności12.
Promowanie długotrwałego gojenia: Dry needling stymuluje uwalnianie naturalnych substancji gojących w organizmie, co może prowadzić do długotrwałego złagodzenia bólu i zmniejszenia ryzyka dalszych komplikacji12.
Badania wykazują, że dry needling może być skuteczną metodą leczenia bólu i poprawy funkcji w uszkodzeniu stożka rotatorów14.
Przeciwwskazania do dry needling:
Zaburzenia krzepnięcia krwi, ciąża, infekcje, strach przed igłami.
Fala uderzeniowa
Terapia falą uderzeniową (ESWT) polega na aplikowaniu fal akustycznych o wysokiej energii w miejsce uszkodzenia. W przypadku uszkodzenia stożka rotatorów, fala uderzeniowa może być stosowana w celu rozbicia złogów wapnia, zmniejszenia bólu i stanu zapalnego oraz przyspieszenia regeneracji tkanek19.
Korzyści z fali uderzeniowej:
Rozbicie złogów wapnia: Fala uderzeniowa może pomóc w rozbiciu złogów wapnia, które często towarzyszą uszkodzeniu stożka rotatorów19.
Zmniejszenie bólu i stanu zapalnego: Fala uderzeniowa stymuluje procesy gojenia, co prowadzi do zmniejszenia bólu i stanu zapalnego20.
Przyspieszenie regeneracji tkanek: Fala uderzeniowa pobudza produkcję kolagenu, co przyspiesza regenerację uszkodzonych tkanek21.
Wspomaganie rehabilitacji po operacji: Fala uderzeniowa może być stosowana po operacji w celu rozbicia zwapniałej tkanki bliznowatej, która tworzy się w miejscu operacji21.
Skuteczność fali uderzeniowej w leczeniu uszkodzenia stożka rotatorów jest jednak przedmiotem dyskusji. Niektóre badania wykazują jej pozytywny wpływ na zmniejszenie bólu i poprawę funkcji22 podczas gdy inne nie potwierdzają jej skuteczności24.
Przeciwwskazania do fali uderzeniowej:
Ciąża, zaburzenia krzepnięcia krwi, infekcje, obecność metalowych implantów w okolicy leczenia.
Terapia manualna
Terapia manualna to zestaw technik manualnych stosowanych w celu przywrócenia prawidłowej funkcji stawów i tkanek miękkich. W leczeniu uszkodzenia stożka rotatorów, terapia manualna może obejmować mobilizacje stawów i techniki tkanek miękkich27.
Rodzaje terapii manualnej:
Mobilizacje stawów: Techniki mobilizacji stawów, takie jak techniki Kaltenborna, Cyriaxa czy Mulligana, mają na celu przywrócenie prawidłowej ruchomości w stawie barkowym28.
Techniki tkanek miękkich: Masaż, rozciąganie i techniki uwalniania mięśniowo-powięziowego pomagają rozluźnić napięte mięśnie i poprawić elastyczność tkanek27.
Badania wykazują, że terapia manualna może być skuteczna w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji w uszkodzeniu stożka rotatorów, szczególnie w połączeniu z ćwiczeniami30. Efekty terapii manualnej i ćwiczeń mogą być podobne do efektów iniekcji glikokortykosteroidów i artroskopowej dekompresji podbarkowej, jednak dowody na to są niskiej jakości29. Należy również zauważyć, że działania niepożądane związane z terapią manualną i ćwiczeniami występują częściejiż w przypadku placebo, ale mają łagodny charakter30.
Przeciwwskazania do terapii manualnej:
Stany zapalne stawów, niestabilność stawów, choroby nowotworowe.
Elektroterapia
Elektroterapia to dziedzina fizjoterapii, która wykorzystuje prąd elektryczny do leczenia różnych schorzeń. W przypadku uszkodzenia stożka rotatorów, elektroterapia może być stosowana w celu zmniejszenia bólu, wzmocnienia siły mięśniowej i poprawy ukrwienia tkanek34.
Rodzaje elektroterapii:
Prądy TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation): Stymulują nerwy czuciowe, co prowadzi do zmniejszenia bólu34.
Prądy interferencyjne: Prądy o średniej częstotliwości, które działają przeciwbólowo i przeciwzapalnie.
Ultradźwięki: Fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości, które poprawiają ukrwienie tkanek i przyspieszają proces gojenia37.
Elektroliza przezskórna (EPTE): Innowacyjna technika elektroterapii, która polega na wprowadzeniu cienkiej igły do uszkodzonego ścięgna i zastosowaniu prądu galwanicznego o niskim natężeniu50. Prąd ten wywołuje kontrolowany stan zapalny, który stymuluje naturalne procesy regeneracyjne organizmu50. EPTE jest skuteczną metodą leczenia tendinopatii, w tym uszkodzenia stożka rotatorów51.
Skuteczność elektroterapii w leczeniu uszkodzenia stożka rotatorów jest zróżnicowana i zależy od rodzaju zastosowanego prądu oraz indywidualnych cech pacjenta15.
Przeciwwskazania do elektroterapii:
Ciąża, obecność rozrusznika serca, metalowe implanty w okolicy leczenia.
EPTE -Problemy z krzepnięciem krwi, rany lub blizny w miejscu leczenia, alergia na metale, ciąża, strach przed igłami.
Czas trwania leczenia i częstotliwość zabiegów
Czas trwania leczenia fizjoterapeutycznego w przypadku uszkodzenia stożka rotatorów jest zróżnicowany i zależy od wielu czynników, takich jak stopień zaawansowania uszkodzenia, wiek pacjenta, a także jego ogólny stan zdrowia. Wczesne rozpoczęcie leczenia może przyspieszyć proces gojenia i zapobiec trwałym uszkodzeniom40.
W przypadku leczenia zachowawczego, fizjoterapia może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy41. Częstotliwość zabiegów jest zazwyczaj ustalana indywidualnie, ale zazwyczaj wynosi 2-3 razy w tygodniu41. Po operacji, rehabilitacja może trwać nawet do roku42.
Rekomendacje międzynarodowych towarzystw fizjoterapeutycznych
Międzynarodowe towarzystwa fizjoterapeutyczne, takie jak American Physical Therapy Association (APTA), zalecają kompleksowe podejście do leczenia uszkodzenia stożka rotatorów, uwzględniające indywidualne potrzeby pacjenta44. Rekomendacje te podkreślają znaczenie:
Dokładnej diagnostyki: Obejmującej wywiad, badanie fizykalne i ewentualnie badania obrazowe44.
Edukacji pacjenta: Na temat jego schorzenia i procesu rehabilitacji44.
Stosowania ćwiczeń jako podstawowej metody leczenia.
Uwzględnienia innych metod fizjoterapeutycznych: Takich jak terapia manualna czy elektroterapia, w zależności od potrzeb pacjenta.
Odpoczynku: Zapewnienia odpowiedniej ilości odpoczynku dla kontuzjowanego barku45.
Stosowania leków przeciwzapalnych: Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą być stosowane w celu zmniejszenia bólu i stanu zapalnego45.
Iniekcji steroidowych: W celu złagodzenia bólu i obrzęku45.
Opcji chirurgicznych: W przypadku całkowitego zerwania stożka rotatorów lub gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektów45.
TENS: Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) może być stosowana w celu poprawy krążenia i zmniejszenia bólu46.
Ultradźwięków: W celu poprawy krążenia w uszkodzonych tkankach i przyspieszenia gojenia46.
Stosowania temblaka: W celu unieruchomienia barku i umożliwienia mu gojenia45.
Spania z poduszką: Umieszczenie poduszki między tułowiem a ramieniem podczas snu pomaga zmniejszyć napięcie ścięgna nadgrzebieniowego5.
Rodzaje operacji:
Naprawa ścięgna: Chirurgiczne ponowne przymocowanie zerwanego ścięgna do kości47.
Przeszczep ścięgna: Gdy ścięgno jest zbyt uszkodzone, aby je naprawić, chirurdzy mogą użyć pobliskiego ścięgna jako zamiennika47.
Odwrócona całkowita wymiana stawu barkowego: Chirurgiczna wymiana stawu barkowego na metalowe i plastikowe części47.
Kiedy zaleca się operację:
Operacja może być zalecana w przypadku całkowitego zerwania stożka rotatorów, gdy ból nie ustępuje po leczeniu zachowawczym lub gdy praca lub aktywność sportowa pacjenta wymagają pełnej sprawności barku48.
Dodatkowo, międzynarodowe towarzystwa fizjoterapeutyczne zalecają uwzględnienie w procesie leczenia takich aspektów jak:
Powrót do zdrowia: Stopniowy powrót do aktywności fizycznej i zawodowej49.
Patologia stożka rotatorów: Diagnostyka i leczenie różnych rodzajów uszkodzeń stożka rotatorów49.
Diagnostyka obrazowa: Wykorzystanie badań obrazowych, takich jak USG, RTG czy rezonans magnetyczny, w celu dokładnej oceny uszkodzenia49.
Iniekcje podbarkowe kortykosteroidów: W celu zmniejszenia bólu i stanu zapalnego49.
Skierowanie do specjalisty: W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym49.
Wnioski
Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w leczeniu uszkodzenia stożka rotatorów. Dostępnych jest wiele metod fizjoterapeutycznych, które mogą być stosowane w celu zmniejszenia bólu, poprawy zakresu ruchu, wzmocnienia siły mięśniowej i przywrócenia pełnej funkcjonalności stawu barkowego. Ćwiczenia stanowią podstawę leczenia, a inne metody, takie jak dry needling, fala uderzeniowa, terapia manualna i elektroterapia, mogą być stosowane jako uzupełnienie. Wybór odpowiednich metod powinien być oparty na indywidualnych potrzebach pacjenta, stopniu zaawansowania uszkodzenia oraz aktualnej wiedzy.
Należy pamiętać, że badania nad leczeniem uszkodzenia stożka rotatorów są nadal prowadzone, a ich wyniki nie zawsze są jednoznaczne. Różnice w projektach badań, populacjach pacjentów i stosowanych metodach utrudniają porównanie skuteczności poszczególnych metod8. Dlatego ważne jest, aby pacjenci aktywnie uczestniczyli w procesie rehabilitacji, omawiali dostępne opcje leczenia z fizjoterapeutą i stosowali się do zaleceń. Fizjoterapeuci powinni z kolei stale aktualizować swoją wiedzę i korzystać z różnych metod leczenia, dostosowując je do indywidualnych potrzeb pacjentów. Badacze powinni natomiast dążyć do prowadzenia badań o wysokiej jakości metodologicznej, aby móc lepiej ocenić skuteczność poszczególnych metod fizjoterapii w leczeniu uszkodzenia stożka rotatorów.
Źródła
1. A Comprehensive Guide to Rotator Cuff Physical Therapy - PRO~PT, otwierano: grudnia 27, 2024, https://pro-pt.net/rotator-cuff-physical-therapy/
2. Rotator Cuff Tears - Physiopedia, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.physio-pedia.com/Rotator_Cuff_Tears
3. Rotator Cuff Home Exercise Program - Vanderbilt University Medical Center |, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.vumc.org/sports-medicine/sites/vumc.org.sports-medicine/files/public_files/documents/MOON%20Nonoperative%20Rotator%20Cuff%20Tear%20Home%20Protocol.pdf
4. 5 Easy Rotator Cuff Exercises - Healthline, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.healthline.com/health/rotator-cuff-injury-stretches
5. Rotator Cuff Injury Treatment & Management - Medscape Reference, otwierano: grudnia 27, 2024, https://emedicine.medscape.com/article/92814-treatment
6. Rotator cuff exercises: MedlinePlus Medical Encyclopedia, otwierano: grudnia 27, 2024, https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000357.htm
7. Using Thermotherapy (Heat Therapy) to Treat Sports Injuries - SportsMD, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.sportsmd.com/2023/04/13/using-thermotherapy-treat-sports-injuries/
8. Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis - PubMed, otwierano: grudnia 27, 2024, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27385156/
9. An Update of Systematic Reviews Examining the Effectiveness of Conservative Physical Therapy Interventions for Subacromial Shoulder Pain - jospt, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2020.8498
10. Efficacy of manual therapy on shoulder pain and function in patients with rotator cuff injury: A systematic review and meta‑analysis - Spandidos Publications, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.spandidos-publications.com/10.3892/br.2024.1778
11. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs, otwierano: grudnia 27, 2024, https://bjsm.bmj.com/content/51/18/1340
12. Needling Your Way To Relief: How Dry Needling Can Benefit Rotator Cuff Pain, otwierano: grudnia 27, 2024, https://integrativept.com/needling-your-way-to-relief-how-dry-needling-can-benefit-rotator-cuff-pain/
13. Is dry needling good for a rotator cuff tear? - Alliance Physical Therapy Partners, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.allianceptp.com/dry-needling-good-rotator-cuff-tear
14. Dry Needling: Effective for Rotator Cuff Injuries? - RecoverRx Physical Therapy, otwierano: grudnia 27, 2024, https://recoverrxpt.com/dry-needling-for-rotator-cuff-injuries/
15. (PDF) EFFICACY OF TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION ON ROTATOR CUFF RELATED CONDITIONS - ResearchGate, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.researchgate.net/publication/377335710_EFFICACY_OF_TRANSCUTANEOUS_ELECTRICAL_NERVE_STIMULATION_ON_ROTATOR_CUFF_RELATED_CONDITIONS
16. The Effects of Dry Needling Combined with Conservative Treatment and Fitness on College-Aged Athletes with Rotator Cuff Patholog, otwierano: grudnia 27, 2024, https://digitalcommons.gardner-webb.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1146&context=exercise-science-research-proposal-posters
17. Dry Needling - 360 Physical Therapy and Wellness in Fulton, MD, otwierano: grudnia 27, 2024, https://my360pt.com/dry-needling
18. Dry Needling - Physiopedia, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.physio-pedia.com/Dry_needling?ref=wrkfrce.com
19. pmc.ncbi.nlm.nih.gov, otwierano: grudnia 27, 2024, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7059880/#:~:text=Rotator%20cuff%20disease%20is%20the,may%20break%20up%20calcium%20deposits.
20. Does Shockwave Therapy Treat Rotator Cuff Tendonitis?, otwierano: grudnia 27, 2024, https://shockwavecanada.com/does-shockwave-therapy-treat-rotator-cuff-tendonitis/
21. Shockwave Therapy for Rotator Cuff Injury Singapore | HelloPhysio, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.hellophysio.sg/rotator-cuff-injury-treatment/
22. Shockwave Therapy for The Treatment of Chronic Rotator Cuff Injuries - Turramurra Sports and Spinal Physiotherapy to restore lifestyle and relieve pain, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.turramurraphysiotherapy.com.au/shockwave-therapy-for-the-treatment-of-chronic-rotator-cuff-injuries/
23. extracorporeal shockwave therapy in shoulder injuries: prospective study - SciELO, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.scielo.br/j/aob/a/6tGrF6VfVM3pvZpgf5VnZRD/?lang=en
24. Shock wave therapy for rotator cuff disease with or without calcification | Cochrane, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.cochrane.org/CD008962/MUSKEL_shock-wave-therapy-rotator-cuff-disease-or-without-calcification
25. Contraindications — Shockwave Therapy, otwierano: grudnia 27, 2024, https://shockwave-therapy.co.uk/contraindications
26. Best practices for extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal medicine: Clinical application and training consideration, otwierano: grudnia 27, 2024, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9321712/
27. Nonoperative Rehabilitation for Full Thickness Rotator Cuff Tears Therapist Booklet - Moon Shoulder Group, otwierano: grudnia 27, 2024, https://moonshoulder.com/wp-content/uploads/2020/04/Therapist-Booklet.pdf
28. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease - PMC - PubMed Central, otwierano: grudnia 27, 2024, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8570640/
29. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease - PubMed, otwierano: grudnia 27, 2024, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27283590/
30. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease - Cochrane, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.cochrane.org/CD012224/MUSKEL_manual-therapy-and-exercise-rotator-cuff-disease
31. Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: randomised placebo controlled trial | The BMJ, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.bmj.com/content/340/bmj.c2756
32. Shoulder Injuries Part 4 - Treatment Logic & Recommendations, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.motionspecificrelease.com/post/2019/11/27/shoulder-injuries-part-4-treatment
33. Manual Treatments | PM&R KnowledgeNow, otwierano: grudnia 27, 2024, https://now.aapmr.org/manual-treatments/
34. 10 Best Treatments for the Rotator Cuff Injury - Orthosports Medical Center, otwierano: grudnia 27, 2024, https://orthosp.com/treatments-rotator-cuff-injury/
35. Is electrical stimulation a beneficial treatment for your rotator cuff tear?, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.allianceptp.com/electrical-stimulation-beneficial-treatment-your-rotator-cuff-tear
36. Is Electric Stimulation for Shoulder Pain Effective | Champion Chiropractic, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.alphachampionchiro.com/electric-stimulation-for-shoulder-pain/
37. Electrotherapy modalities for rotator cuff disease - PMC - PubMed Central, otwierano: grudnia 27, 2024, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8570637/
38. FAQs | Electrotherapy On Th, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.electrotherapy.org/faqs
39. Therapeutic Modalities - Physiopedia, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.physio-pedia.com/Therapeutic_Modalities
40. Guide | Physical Therapy Guide to Rotator Cuff Tear | Choose PT, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.choosept.com/guide/physical-therapy-guide-rotator-cuff-tear
41. Rotator Cuff and Shoulder Conditioning Program - OrthoInfo - AAOS, otwierano: grudnia 27, 2024, https://orthoinfo.aaos.org/en/recovery/rotator-cuff-and-shoulder-conditioning-program/
42. I've Torn My Rotator Cuff. Can Physical Therapy Fix It? - Orlando Health, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.orlandohealth.com/content-hub/ive-torn-my-rotator-cuff-can-physical-therapy-fix-it
43. Rotator Cuff and Shoulder Conditioning Program - Henry Ford Health, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.henryford.com/-/media/files/henry-ford/services/orthopedics/rehab-shoulder-5.pdf
44. Diagnosing, Managing, and Supporting Return to Work of Adults With Rotator Cuff Disorders: A Clinical Practice Guideline - jospt, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.jospt.org/doi/pdfplus/10.2519/jospt.2022.11306
45. Rotator Cuff Tear: Symptoms & Treatment - Cleveland Clinic, otwierano: grudnia 27, 2024, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8291-rotator-cuff-tear
46. Rotator Cuff Treatment | Keck Medicine of USC, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.keckmedicine.org/treatments/rotator-cuff-treatment/
47. Rotator cuff injury - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic, otwierano: grudnia 27, 2024, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rotator-cuff-injury/diagnosis-treatment/drc-20350231
48. Rotator Cuff Tears: Surgical Treatment Options - OrthoInfo - AAOS, otwierano: grudnia 27, 2024, https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/rotator-cuff-tears-surgical-treatment-options/
49. Clinical Practice Guidelines for the Management of Rotator Cuff Syndrome in the Workplace, otwierano: grudnia 27, 2024, https://rcs.med.unsw.edu.au/sites/default/files/rcs/page/RotatorCuffSyndromeGuidelines.pdf
50. Percutaneous Electrolysis Therapy (EPTE) - ▷ FISIOCLÍNICA LH ➡️ Clínica de Fisioterapia La Herradura, otwierano: grudnia 27, 2024, https://fisiolaherradura.com/en/electrolisis-percutanea/
51. Efficacy of percutaneous electrolysis for the treatment of tendinopathies: A systematic review and meta-analysis - Fyzzio, 2024, https://fyzzio.nl/assets/blogfiles/Efficacy-of-percutaneous-electrolysis-for-the-treatment-of-tendinopathies.-Asensio-Olea-et-al.-2022.pdf