Double Crush Syndrome

Objawy Double Crush Syndrome (Zespołu Podwójnego Ucisku)

Double Crush Syndrome (DCS) to zespół objawów wynikający z podwójnego uszkodzenia nerwów obwodowych. Pierwsze wzmianki o tym problemie pojawiły się w 1973 roku, kiedy to w badaniach klinicznych zauważono, że u 81% badanych występowała również druga kompresja w obrębie kręgosłupa szyjnego. Często występujące lokalizacje drugiego uszkodzenia to dolna część kręgosłupa szyjnego, szczególnie na poziomie C5-C6.

W badaniach opublikowanych w PubMed, zauważono, że obecność bardziej proksymalnej kompresji może sprawiać, że bardziej dystalny odcinek nerwu staje się bardziej podatny na ucisk. Chociaż dokładny mechanizm patofizjologiczny tej interakcji nie jest jeszcze w pełni wyjaśniony, najprawdopodobniej wiąże się to z zakłóceniami w kinetyce przepływu aksonalnego i zakłóceniem architektury neurofilamentów.

Objawy Double Crush Syndrome (DCS) mogą być różnorodne i zależą od lokalizacji oraz stopnia ucisku nerwu. Typowe objawy mogą obejmować:

• Ból, który może być odczuwany w różnych częściach ciała w zależności od lokalizacji uszkodzenia nerwu.

• Osłabienie mięśniowe, które może prowadzić do trudności w wykonywaniu codziennych czynności.

• Drętwienie lub mrowienie w obszarze unerwionym przez dotknięty nerw, co może być szczególnie nasilone w nocy.

• Zaburzenia czucia, takie jak zmniejszona zdolność do odczuwania dotyku.

• W przypadku zespołu cieśni nadgarstka, który jest jednym z przykładów DCS, charakterystyczne są drętwienia i parestezje palców z zakresu unerwienia nerwu pośrodkowego, które nasilają się w nocy.

Na podstawie dostępnych źródeł, można zidentyfikować kilka klinicznych rozpoznań w obrębie tułowia, kończyny górnej oraz kończyny dolnej, które mogą być związane z DCS.

Tułów

• Zespół cieśni piersiowej (Thoracic Outlet Syndrome - TOS): Jest często kojarzony z DCS. W badaniu Naralcasa stwierdzono, że neuropatia proksymalna zazwyczaj poprzedza dystalną. Wysoką prevalencję TOS stwierdzono w połączeniu z zespołem cieśni nadgarstka w 40 przypadkach, TOS w połączeniu z neuropatią nerwu łokciowego w 19 przypadkach oraz TOS w połączeniu z zespołem tunelu promieniowego w 29 przypadkach.

Kończyna Górna

• Zespół cieśni nadgarstka (Carpal Tunnel Syndrome - CTS): W badaniu Hursta i współpracowników stwierdzono statystycznie istotną incydencję obustronnego zespołu cieśni nadgarstka u pacjentów z spondylozą szyjną.

• Zespół kanału łokciowego (Cubital Tunnel Syndrome): Upton i McComas zauważyli, że 7% pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka lub zespołem kanału łokciowego miało również uszkodzenia nerwów w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Kończyna Dolna

• Zespół podwójnego ucisku kończyny dolnej w radikulopatii L5 i neuropatii nerwu strzałkowego: Jest to rzadki przypadek współistnienia radikulopatii L5 i neuropatii nerwu strzałkowego. Pacjent cierpiał na ból lewej dolnej nogi i stopy w połączeniu ze słabością mięśniową lewej nogi. Po operacji fuzji lędźwiowej L5-S1 objawy częściowo się poprawiły, ale ból oraz słabość motoryczna palców i kostki utrzymywały się. Ostatecznie zdecydowano się na dekompresję uwięźniętego nerwu strzałkowego, co doprowadziło do poprawy objawów.

Diagnoza Double Crush Syndrome

Diagnoza DCS opiera się przede wszystkim na dokładnym wywiadzie i badaniu klinicznym. Warto zwrócić uwagę na historię pacjenta oraz na to, czy objawy mogą wskazywać na uszkodzenie nerwu na więcej niż jednym poziomie. W diagnostyce pomocne mogą być również badania neurofizjologiczne, takie jak elektromiografia (EMG) oraz badania obrazowe, w tym rezonans magnetyczny (MRI) i USG.

Leczenie Double Crush Syndrome

Leczenie DCS zależy od lokalizacji i stopnia uszkodzenia nerwu. W przypadku lekkich objawów stosuje się często leczenie zachowawcze, które może obejmować fizjoterapię, zmianę nawyków ruchowych lub stosowanie ortezy. W sytuacjach, gdy dojdzie do uszkodzenia pnia nerwu, mogą być konieczne interwencje chirurgiczne. Neuromobilizacje mogą być również stosowane jako metoda leczenia w DCS.

W badaniu przeprowadzonym przez Upton i McComas, pacjenci z DCS mieli gorsze wyniki po zabiegu chirurgicznym niż pacjenci z izolowanym zespołem cieśni nadgarstka. Podobne wyniki uzyskano w badaniu przeprowadzonym przez Soltani i współpracowników.

Wyniki te sugerują, że pacjenci z DCS mogą wymagać bardziej złożonego leczenia niż pacjenci z izolowanym zespołem cieśni nadgarstka. W niektórych przypadkach, leczenie może obejmować zarówno leczenie chirurgiczne, jak i zachowawcze, w celu złagodzenia objawów i poprawy funkcji nerwu.

W związku z powyższym, ważne jest, aby lekarze rozpoznali DCS u pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka i wzięli pod uwagę bardziej złożone leczenie, aby zapewnić optymalne wyniki leczenia. 

W publikacjach z ostatnich 10 lat na temat DCS można znaleźć informacje o zastosowaniu różnych metod fizjoterapeutycznych w leczeniu zespołu kanału nadgarstka, który jest jednym z przykładów DCS. Warto również zwrócić uwagę na badania dotyczące różnicowania zespołu cieśni kanału nadgarstka oraz radikulopatii C6 i C7, które mogą współwystępować w ramach DCS.

Neuromobilizacje

Neuromobilizacje, czyli techniki mobilizacji nerwów, są skutecznym sposobem leczenia w przypadku DCS. Badanie opublikowane na PubMed w grudniu 2022 roku wykazało, że neuromobilizacje były bardziej skuteczne niż konwencjonalne leczenie w redukcji bólu i niepełnosprawności szyjnej u pacjentów z radikulopatią szyjną. Techniki te wpływają na przepływ aksoplazmatyczny, ruch nerwu i jego tkanki łącznej oraz krążenie nerwu poprzez zmianę ciśnienia w nerwie.

Terapia Manualna

Terapia manualna, obejmująca manipulacje i mobilizacje, jest często stosowana w leczeniu DCS. Przegląd literatury z 2014 roku opublikowany przez NCBI podkreśla, że różnorodność metod i podejść w badaniach nad terapią manualną może wpływać na wyniki badań. Mimo to, szeroki zakres przeglądu interwencji, populacji i miar wyników wskazuje na potencjalną skuteczność terapii manualnej w zarządzaniu różnymi stanami, w tym DCS.

Metoda McKenziego

Metoda McKenziego (MDT) jest techniką stosowaną w leczeniu zaburzeń mięśniowo-szkieletowych, w tym w przypadkach Double Crush Syndrome (DCS). W kontekście DCS, MDT może być wykorzystywana do oceny i leczenia pacjentów z objawami wynikającymi z ucisku nerwu w wielu miejscach jego przebiegu.

Techniki MDT, takie jak specyficzne ćwiczenia i pozycje, mogą być stosowane w celu zmniejszenia ucisku na nerwy i poprawy objawów.

Dlaczego MDT może być skuteczna w leczeniu DCS?

• Skupia się na samodzielnej ocenie i leczeniu: MDT uczy pacjentów, jak samodzielnie oceniać swoje objawy i stosować odpowiednie techniki w celu zmniejszenia ucisku na nerwy i łagodzenia bólu.

• Jest zindywidualizowana: MDT uwzględnia indywidualne potrzeby każdego pacjenta, biorąc pod uwagę różne poziomy ucisku i specyfikę objawów.

• Jest bezpieczna i skuteczna: Badania kliniczne wykazały, że MDT jest bezpieczna i skuteczna w leczeniu bólu kręgosłupa, w tym DCS.

Jak MDT może być stosowana w leczeniu DCS?

Fizjoterapeuta przeszkolony w zakresie MDT przeprowadzi szczegółowy wywiad i badanie fizyczne, aby ocenić objawy pacjenta i zidentyfikować miejsca ucisku nerwu. Następnie fizjoterapeuta nauczy pacjenta, jak wykonywać specyficzne ćwiczenia i pozycje, które mają na celu:

• Zmniejszenie ucisku na nerwy

• Poprawę przepływu krwi

• Wzmocnienie mięśni

• Zwiększenie zakresu ruchu

Pacjent jest również instruowany, aby samodzielnie stosować te techniki w domu, regularnie powtarzając ćwiczenia i pozycje.

Jakie są korzyści ze stosowania MDT w leczeniu DCS?

• Zmniejszenie bólu i drętwienia

• Poprawa funkcji nerwów

• Zwiększenie siły mięśni

• Poprawa zakresu ruchu

• Szybszy powrót do codziennych czynności

• Zmniejszenie zależności od leków przeciwbólowych

Czy MDT jest odpowiednia dla każdego?

MDT jest bezpieczna i wydaje się przydatna dla większości pacjentów z DCS. Jednakże, w niektórych przypadkach, takich jak ciężkie schorzenia neurologiczne lub niestabilność kręgosłupa, MDT może nie być odpowiednia.

Jeśli podejrzewasz u siebie DCS, skonsultuj się z fizjoterapeutą przeszkolonym w zakresie MDT. Fizjoterapeuta oceni Twoje objawy i zaleci odpowiednie leczenie.

W przypadku DCS, ważne jest, aby zidentyfikować wszystkie potencjalne miejsca ucisku i odpowiednio je leczyć. MDT może być jednym z elementów kompleksowego planu leczenia, który może obejmować również inne interwencje.

Przezskórna elektrostymulacja nerwów (PENS)

PENS jest metodą, która polega na stymulacji nerwów za pomocą prądów elektrycznych przekazywanych przez igły wprowadzone do skóry. Pomimo, że brakuje specyficznych badań dotyczących DCS,skuteczność PENS w łagodzeniu bólu i poprawie funkcji nerwów może wskazywać na jej przydatność w leczeniu DCS w połączeniu z innymi metdami...

Podsumowanie

Double Crush Syndrome jest złożonym zespołem, który wymaga dokładnej diagnostyki i indywidualnie dostosowanego leczenia. W publikacjach naukowych z ostatnich 10 lat znajdują się informacje dotyczące zarówno objawów, diagnozy, jak i metod leczenia DCS. Wiedza na temat tego zespołu jest nadal rozwijana, a interdyscyplinarne podejście do pacjenta wydaje się kluczowe w skutecznym leczeniu.

Źródła

Neuromobilizacje:

[1] Neuromobilizacja – wskazania, przebieg terapii, skuteczność - DOZ.pl https://www.doz.pl/czytelnia/a16390-Neuromobilizacja__wskazania_przebieg_terapii_skutecznosc

[2] Techniki neuromobilizacji – sposób działania oraz obszary zastosowania - Bitmed https://bitmed.pl/blog/121-techniki-neuromobilizacji-sposob-dzialania-oraz-obszary-zastosowania

[3] Neuromobilizacje nerwowe - double crush syndrome - Blog Acus Med https://www.acusmed.pl/blog/neuromobilizacje-nerwowe-double-crush-syndrome/

[4] Neuromobilizacja - Portal Fizjoterapeuty https://fizjoterapeuty.pl/fizjoterapia/neuromobilizacja.html

[5] Neuromobilizacja Wrocław - dr Wojciech Kopaczyński https://rehabilitacja.wroc.pl/oferta/metody/terapia-miesniowo-powieziowa-wroclaw/neuromobilizacja-wroclaw/

[6] Zespół kanału nadgarstka – przegląd literatury i doświadczenia własne https://www.czytelniamedyczna.pl/3179,zespol-kanalu-nadgarstka-przeglad-literatury-i-doswiadczenia-wlasne.html

[7] Neuromobilizacje - VIVO FIZJOTERAPIA https://www.vivofizjoterapia.pl/index.php/blog/69-neuromobilizacje.html

[8] Techniki neuromobilizacji - Czym są Neuromobilizacje? - Acus Med https://www.acusmed.pl/blog/neuromobilizacje-techniki-neuromobilizacji/

[9] Zespół cieśni nadgarstka - Co to jest? Jak leczyć? - Rehasport https://www.rehasport.pl/reka-i-nadgarstek/zespol-ciesni-nadgarstka,5219,n,4323

[10] Neuromobilizacje w terapii manualnej - rehabilitacja i masaż Warszawa https://www.rehabilitacja-mw.pl/metody-rehabilitacji/rehabilitacja-doroslych/neuromobilizacje-w-terapii-manualnej/

[11] Neuromobilizacja – co to za metoda i kiedy stosuje się ją w rehabilitacji? - wylecz.to https://wylecz.to/kosci-i-stawy/neuromobilizacja/

[12] Cieśń Nadgarstka - dr Marek Szczerbicki https://www.neurosciencereview.eu/index.php?Itemid=93&id=53&option=com_content&view=article

[13] Neuromobilizacja – Wikipedia, wolna encyklopedia https://pl.wikipedia.org/wiki/Neuromobilizacja

[14] NEUROMOBILIZACJA - R-Cito - rehabilitacja i fizjoterapia Gdańsk https://r-cito.pl/oferta/neuromobilizacja/

[15] Zespół kanału stępu - Maratony Polskie https://www.maratonypolskie.pl/mp_index.php?action=2&code=2614&dzial=8

[16] Neuromobilizacja nadgarstka, neurodynamika - medico-bielsko.pl http://www.medico-bielsko.pl/metody-pracy/neurodynamika-neuromobilizacje.html

[17] Neuromobilizacja – czy to działa? TerapiaFunkcjonalna.pl https://www.terapiafunkcjonalna.pl/neuromobilizacja/

[18] [PDF] Zasady stosowania neuromobilizacji w schorzeniach narz¹du ruchu https://ortopedia.com.pl/api/files/view/43702.pdf

[19] Terapia Butlera (neuromobilizacje) - FIZJODIET MEDICAL SPA https://spa-katowice.pl/terapia-butlera-neuromobilizacje/

[20] Neuromobilizacje: rehabilitacja układu nerwowego Otwock, Warszawa https://miraiclinic.pl/neuromobilizacje/ 

Terapia Manualna:

[1] "Resolution of a double Crush syndrome" - PubMed (<https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7964200/>)

[2] "Double crush syndrome: chiropractic care of an entrapment neuropathy" - PubMed (<https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2066684/>)

[3] "Double crush syndrome" - PubMed (<https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12703395/>) 

Leczenie operacyjne:

[1] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3275922/

[2] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1445-2197.2009.05175.x

[3] https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/15589447241233764?icid=int.sj-full-text.citing-articles.1

[4] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0363502397801529