Stymulacja nerwu piszczelowego tylnego (PTNS) w leczeniu objawów dolnych dróg moczowych (LUTS)
Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego tylnego (PTNS) to minimalnie inwazyjna technika neuromodulacji, która w ostatnich latach zyskuje coraz większe uznanie w leczeniu objawów dolnych dróg moczowych (LUTS). Niniejszy raport przedstawia kompleksowy przegląd aktualnych badań naukowych dotyczących skuteczności PTNS w leczeniu LUTS u różnych grup pacjentów, metod przeprowadzania zabiegów oraz mechanizmów działania tej terapii.
Mechanizm działania i podstawy teoretyczne PTNS
PTNS polega na elektrycznej stymulacji nerwu piszczelowego tylnego, będącego mieszanym nerwem czuciowo-ruchowym, który rozpoczyna się na poziomie L4-S3 rdzenia kręgowego, co pokrywa się z obszarem pochodzenia nerwów przywspółczulnych pęcherza moczowego (L5-S3)[5]. Podobnie jak w przypadku stymulacji nerwów krzyżowych, stymulacja nerwu piszczelowego prawdopodobnie reorganizuje i reguluje odruchy rdzeniowe oraz zapewnia aferentną sygnalizację do ośrodka mikcji, co pomaga przywrócić równowagę między sygnałami pobudzającymi i hamującymi wpływającymi na funkcję pęcherza[5].
Dokładny mechanizm działania PTNS nie jest w pełni poznany, chociaż praktyka ta najprawdopodobniej wywodzi się ze starożytnej akupunktury chińskiej[5]. McGuire udowodnił, że przezskórna stymulacja elektryczna nerwu piszczelowego tylnego może hamować nadreaktywność wypieracza pochodzenia neurogennego[11].
Metodyka PTNS
Zabieg PTNS polega na wprowadzeniu cienkiej elektrody igłowej w okolicy kostki, w miejsce uznawane za punkt dostępu nerwowego do regulacji funkcji pęcherza i dna miednicy[5][11]. Pacjent może leżeć na plecach lub siedzieć wyprostowany na krześle z uniesioną stopą podczas zabiegu[5].
W typowym protokole leczenia stosuje się sesje trwające około 20 minut, przeprowadzane raz w tygodniu przez 12 tygodni[1][9][10]. Niektóre badania stosują jednak alternatywne schematy, np. sesje dwa razy w tygodniu przez 6 tygodni[9]. Stymulacja odbywa się z natężeniem odczuwanym jako wyraźne ale nie nieprzyjemne [11].
Skuteczność PTNS w leczeniu LUTS u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym
Przegląd systematyczny i meta-analiza z 2022 roku wykazały, że PTNS jest skuteczna w leczeniu LUTS u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (SM)[1]. W badaniach odnotowano poprawę w zakresie objętości zalegającej po mikcji (PVR), objętości mikcji, nokturii oraz liczby epizodów nietrzymania moczu w ciągu dnia[1].
Gobbi i współpracownicy przeprowadzili prospektywne, wieloośrodkowe badanie z udziałem 21 pacjentów z SM i objawami LUTS opornymi na leki antycholinergiczne[10]. Po 12 sesjach PTNS zaobserwowano znaczącą redukcję częstotliwości mikcji w ciągu dnia (z 9 do 6, p=0,04), nokturii (z 3 do 1, p=0,002) oraz średniej objętości zalegającej po mikcji (z 98±124 ml do 43±45 ml, p=0,02)[10]. Średnia objętość oddawanego moczu wzrosła z 182±50 ml do 225±50 ml (p=0,003)[10]. Aż 89% pacjentów zgłosiło 70% satysfakcję z leczenia[10].
Kabay i współpracownicy badali efekty PTNS u pacjentów z SM i nadreaktywnością wypieracza, wykazując 47% poprawę w zakresie pojemności cystometrycznej[11]. W innym badaniu, 76% pacjentów z SM odnotowało poprawę w postrzeganiu stanu swojego pęcherza moczowego po leczeniu PTNS[11].
Skuteczność PTNS w leczeniu LUTS u pacjentów z chorobą Parkinsona
Chociaż dane dotyczące skuteczności PTNS u pacjentów z chorobą Parkinsona są ograniczone, wstępne badania wskazują na potencjalne korzyści[6]. Amarenco zaobserwował ostry pozytywny wpływ PTNS na nadreaktywność wypieracza w populacji pacjentów neurologicznych, w tym u osób z chorobą Parkinsona[6]. Objawy dolnych dróg moczowych, takie jak nagłe parcie, zwiększona częstotliwość oddawania moczu i nietrzymanie moczu, występują u około dwóch trzecich pacjentów z chorobą Parkinsona[6].
Skuteczność PTNS u pacjentów z pęcherzem nadreaktywnym (OAB)
Badanie z 2024 roku oceniało skuteczność sześciu sesji PTNS w leczeniu objawów OAB u mężczyzn i kobiet[9]. Wyniki wykazały znaczącą poprawę objawów OAB i jakości życia w obu grupach płciowych. PTNS zwiększała objętość oddawanego moczu (p<0,05) oraz zmniejszała częstotliwość mikcji, nokturię i parcia naglące, a efekty utrzymywały się do 6 miesięcy po leczeniu (p<0,001)[9].
Różnice w skuteczności między mężczyznami i kobietami
Interesującą obserwacją są różnice w skuteczności PTNS w zależności od płci. W badaniu porównującym wyniki leczenia PTNS u mężczyzn i kobiet z OAB stwierdzono, że parcie naglące było większe u mężczyzn niż u kobiet[9]. Z drugiej strony, czas trwania klinicznego powodzenia PTNS w zakresie częstotliwości mikcji oraz poprawa postrzeganej jakości życia były dłuższe u kobiet niż u mężczyzn[9].
Znaczenie rodzaju odpowiedzi na stymulację
Badania wskazują, że rodzaj odpowiedzi na stymulację może wpływać na wyniki leczenia. W badaniu z udziałem 83 pacjentów z SM i LUTS opornymi na leczenie farmakologiczne, odpowiedzi czuciowe, ruchowe i mieszane czuciowo-ruchowe zaobserwowano odpowiednio u 64%, 6% i 30% pacjentów[4]. Stwierdzono, że odpowiedź czuciowa, samodzielnie lub w połączeniu z odpowiedzią ruchową, była lepiej powiązana z pozytywnym wynikiem leczenia niż sama odpowiedź ruchowa (p=0,001)[4].
Jakość dowodów na skuteczność PTNS
Przegląd systematyczny z 2024 roku oceniający wpływ PTNS na zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych (LUTD) wykazał, że chociaż większość włączonych badań raportowała ogólną poprawę LUTD po przezskórnej PTNS, to należy zauważyć, że wyniki te pochodziły z dowodów o umiarkowanej jakości[2].
Wnioski
Przezskórna stymulacja nerwu piszczelowego tylnego (PTNS) wydaje się być skuteczną opcją terapeutyczną dla pacjentów z różnymi typami objawów dolnych dróg moczowych (LUTS), szczególnie u osób ze stwardnieniem rozsianym i pęcherzem nadreaktywnym. Wyniki badań wskazują na poprawę w zakresie częstotliwości mikcji, nokturii, objętości mikcji oraz jakości życia pacjentów.
Najlepsze wyniki uzyskuje się u pacjentów z nieneurogennym pochodzeniem LUTS, podczas gdy skuteczność u osób z pęcherzem neurogennym jest mniejsza. Odpowiedź czuciowa na stymulację wydaje się być lepszym predyktorem powodzenia leczenia niż odpowiedź ruchowa.
Pomimo ograniczeń, PTNS stanowi obiecującą, minimalnie inwazyjną opcję terapeutyczną dla pacjentów z LUTS, szczególnie dla tych, którzy nie reagują na konwencjonalne metody leczenia, takie jak farmakoterapia.
Autor jest absolwentem podyplomowego szkolenia z zakresu metody "Przezskórnej elektrostymulacji nerwów PENS" organizowanego przez firmę ATMIS we współpracy z Katedrą Terapii Manualnej i Igłoterapii Suchej Uniwersytetu Juan Carlos w Madrycie i zajmuje się wykonywaniem neuromodulacji PTNS u pacjentów ze skierowaniem od lekarza specjalisty.
Cytaty:
[1] Percutaneous posterior tibial nerve stimulation (PTNS) for ... - PubMed https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35216773/
[2] Effects of posterior tibial nerve stimulation (PTNS) on lower urinary ... https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38153131/
[3] Posterior Tibial Nerve Stimulation Effect on Treatment of Overactive ... https://brieflands.com/articles/mejrh-147446
[4] Motor and sensory responses after percutaneous tibial nerve ... https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24387787/
[5] Posterior Tibial Nerve Stimulation for Lower Urinary Tract ... https://auanews.net/issues/articles/2023/june-extra-2023/posterior-tibial-nerve-stimulation-for-lower-urinary-tract-dysfunction-in-children
[6] (PDF) Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) in the treatment ... https://www.academia.edu/91661137/Percutaneous_tibial_nerve_stimulation_PTNS_in_the_treatment_of_LUTS_secondary_to_Parkinsons_disease
[7] Systematic Review and Network Meta-Analysis - MDPI https://www.mdpi.com/2072-6651/12/2/128
[8] [PDF] Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl ... https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Non-Neurogenic-Male-LUTS-2023.pdf
[9] Efficacy and sex-specific outcomes after six episodes of ... - Frontiers https://www.frontiersin.org/journals/urology/articles/10.3389/fruro.2024.1352701/full
[10] Percutaneous posterior tibial nerve stimulation as an effective ... https://sonar.ch/global/documents/70542
[11] Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS) efficacy in the ... https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4222591/
[12] [PDF] Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Non-Neurogenic-Male-LUTS-2024.pdf
[13] Efficacy of Tibial Nerve Stimulation in Neurogenic Lower Urinary ... https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10192727/
[14] ICS 2022 Abstract #86 Percutaneous tibial nerve stimulation (ptns ... https://www.ics.org/2022/abstract/86
[15] EAU Guidelines on Non-neurogenic Female LUTS - Uroweb https://uroweb.org/guidelines/non-neurogenic-female-luts/chapter/disease-management
[16] Effects of posterior tibial nerve stimulation (PTNS) on lower urinary ... https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nau.25343
[17] Treatment of lower urinary tract symptoms in men in primary care ... https://www.bmj.com/content/383/bmj-2023-075219
[18] [PDF] Benign Prostatic Hyperplasia and Lower Urinary Tract Symptoms https://uros.pl/web/pdf/publications/benign_prostatic_hyperplasia_and_lower_urinary_tract_symptoms_research_priorities.pdf